סיטואציות משבריות בטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית.

הרצאה בקרב נשות מקצוע במרכז סיוע באר שבע

רני לוי

אני שמח להיות כאן ולדבר על הנושא המעניין הזה, משבר בטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית. הכותרת של ההרצאה הזאת תכוון את הדיבור שלי היום איתכן, אך לפני שאתחיל אעלה אסוציאציה ראשונה שהייתה לי כאשר בחרתי בכותרת הזאת.

האסוציאציה היא שבעצם אין כזה דבר משבר בטיפול. משבר הוא אירוע כמו כל אירוע אחר במהלך החיים של המטופל, כמו גם במהלך החיים שלנו. משבר הוא אירוע בנקודת זמן ונשפט ככזה ברגע נתון. אני מנסה לומר שהרבה פעמים אנחנו צופים משברים שיהיו בעתיד, משברים שלא היו עדיין, ואולי גם לא יהיו, וכן מביטים לאחור על אירועים וטוענים לעצמנו או לאחרים שאלה היו מצבים משבריים.

בהווה, משבר יכול להיות אירוע קשה וכואב והרסני, אך אותו אירוע מנקודת זמן אחרת יכול להיות דווקא נקודת מפנה, אירוע חשוב ומלמד שנביט בו בעין חיובית יותר.

משבר מתקיים בהווה, מדומיין בעתיד, או מוגדר ככזה שהיה בעבר. אין משבר, יש אירוע שעליו אנו מביטים ואותו אנו מגדירים, אם באותו רגע ואם במשך החיים כאשר נביט עליו לאחור.

כל אירוע הוא אירוע נחווה, הוא נתפס על ידי החושים ועל ידי הנפש, המערכת ההכרתית שלנו, וככזה הוא נתון לפירושים משתנים לאורך הזמן.

מה שאני אומר נכון גם לגבי טראומה. אירוע יכול להיות טראומטי בהווה, אך להיחוות כמשנה חיים לטובה בהמשך הדרך. אירוע יכול גם להחוות כלא-טראומתי ולהפוך לכזה בדיעבד דווקא.

כך לדוגמה, מטופל סיפר שכאשר נלקח יחד עם חברו לבניין נטוש ושם האדם המבוגר גהר על החבר ואונן עליו, הוא ביקש להתחלף איתו כי נראה היה לו שיוכל לשאת את כובד משקלו של האדם המבוגר טוב יותר מחברו, שהיה  קטן מידות. המשמעות המינית של האירוע נתפסה רק בדיעבד, לאחר שנים. רגע הטראומה היה כאשר הבין את המשמעות המינית של האירוע. בזמן האירוע המשמעות המינית לא הייתה נגישה לו כלל.

המשבר או הטראומה הם אירועים שאותם אנו מגדירים כחריגים תמיד בדיעבד, אפילו אם זה רגע אחרי.

להלן דוגמה לאירוע שהוגדר כטראומטי בעתיד. מטופלת נכנסה למונית וראתה שהנהג חורג ממסלול הנסיעה ומתקדם לקראת מקום לא ברור. היא פחדה להיאנס והחלה לצעוק שהיא רוצה לצאת מהרכב.

כבר צירפתי שני מושגים יחד – הראשון הוא משבר והשני הוא הטראומה. מה שמשותף להם הוא כמובן חוסר היכולת שלנו לחשוב אותם בהווה. זהו גם המשבר בטיפול, כפי שאסביר עוד מעט.

כשאני אומר "לחשוב על האירוע" אני מתכוון ליכולת שלנו לעבד את התוכן הרגשי של האירוע לכדי מחשבה. ההבדל הוא בין:

קרה לי משהו שאין לו מילים, לא יכולתי להבין או להגיד לעצמי מה קורה לי

לבין

קרה לי משהו שאני יכול להמשיג לעצמי אותו – מה קרה לי, מה חשבתי, מה הרגשתי.

יש כמובן הבדל בין משבר לבין טראומה, ולא כל משבר הוא בהכרח טראומטי, אך לצורך הקו שאותו אני רוצה להוביל ניתן לומר שבשני האירועים אי אפשר היה לחשוב בזמן האירוע.

נקודה משמעותית נוספת היא משך הזמן. גם משבר וגם טראומה יכולים להיות חד-פעמיים או מתמשכים.
כאשר אנו מדברים על טיפול ועל טיפול בנפגעים, מהו המשבר המדובר?

הוא יכול להיות המשבר שהיה, התקיפה המינית, או המשבר בהווה, משהו שקורה בטיפול.

יש כמובן קשר בין שני האירועים האלה והם מקיימים קשר של הבניה הדדית: האחד בונה את האחר ונבנה על ידי האחר.
יתרה מכך, המשבר שקרה נצבע גם בצבעי משברים קודמים שהתרחשו בילדות המוקדמת, בינקות. מערכת ההבניה ההדדית פועלת כל הזמן בשלושה מישורים:

ינקות: לדוגמה, פרידה מוקדמת מדי מאימא, אימא חודרנית או חרדתית או גם וגם, אב מפתה, אב  נעדר, אב שאינו משמש מודל להזדהות, וכך הלאה. לדוגמה, מטופל האומר שהיה רגיש ופגיע והוריו לא הרגישו בכך ולא ראו זאת.

אירוע התקיפה המינית: אונס, סדרה של מעשים מגונים, תקיפה מינית על ידי קרוב משפחה וכך הלאה. כל אלו כבר נחווים על פי האירועים המוקדמים יותר מהינקות, או בהקשר אליהם. לדוגמה, "תמיד הייתי יותר רגיש ואף אחד לא התייחס לרגישות שלי וגם עכשיו בעקבות מה שקרה לי אני מרגיש יותר רגיש ופגיע מאחרים ואין אף אחד שרואה את זה."

משבר בטיפול: אירוע במהלך השעה הטיפולית הצבוע גם הוא בצבעי הפגיעה המינית והילדות המוקדמת: "אף פעם לא ראו אותי, הייתי רגיש ופגיע וההורים שלי לא ראו אותי, גם אחרי מה שקרה לי אף אחד לא שם לב אלי למרות שסבלתי בגלל הרגישות שלי יותר מאחרים, וגם כאן בחדר אתה לא שם לב אלי ופוגע בי כי אתה לא רואה את הרגישות שלי".

המשבר שהיה מחוץ לחדר הוא המשבר של הפגיעה המינית. מה אנחנו יודעים על האירועים האלו שקרו מחוץ לחדר, לפעמים לפני הרבה שנים, תמיד בעבר?

להלן עדות מתוך פרויקט עדות המאפשר לנפגעות ולנפגעים להעלות את סיפור פגיעתם:

"הייתי ילד חתיך מאוד ותמיד כולם הסתכלו עלי. אני זוכר את הפעם הראשונה שעשו לי את זה, הלכנו כמה חברים, בגיל שמונה עד תשע, לבריכה, ואז כשהייתי במלתחות נכנס בחור, אני מאמין שהוא היה בן 17, הוריד לי את בגד הים והחל לגעת בי, אמרתי לו שיעוף, כמעט צרחתי, אך הוא הלך אחרי.

בתוך הבריכה הוא שוב ניגש אלי ונגע בי. הפעם כבר צעקתי עליו והוא ברח משם, אני זוכר קצת את הפנים שלו.

פעם נוספת היתה כאשר שהיתי לבדי בפארק, ניגש אלי איזה בחור שהיה מוכר לי והציע לי את הפלאפון שלו כי יש בו סרטונים מעניינים. הייתי בן עשר לערך והייתי יפה וחמוד, לא בגאווה כי פשוט כך זה היה, לקחתי את הפלאפון שלו ואז הוא הציג בפניי את הסרטונים, הוציא את איבר מינו ואונן. נבהלתי ורציתי לברוח אך הוא תפס אותי ואמר לי תיגע בזה, יהיה לך כיף. ניסיתי לברוח אבל הוא תפס אותי והוריד את מכנסי בכוח, שיחק באיבר מיני וברח משם. ראיתי אותו אחרי זה כמה פעמים. אני מתבייש ופוחד ממנו.

לאחר שני המקרים הללו הייתי בדיכאון במשך שנתיים שלוש. היה מקרה נוסף בשנים אלה, בו מבוגר אנס אותי ובכיתי המון.

אינשאללה יישרפו. הרסו לי את החיים היפים.

תודה שקראתם."

זאת עדות אקראית שבחרתי. היא באה להדגים איך אדם מספר על משבר של תקיפה מינית שעבר. האם היו אלו מקרים טראומטיים? בואו לא נסתבך עם הגדרות של טראומה ונשאיר את ההתפלפלות מחוץ לדיון. טראומה מחייבת זיכרונות חודרניים, צמצום הימנעותי, ועוררות יתר. האם הבחור שהעיד אכן סבל מאלו או לא, אין אנו יודעים.

נעביר עכשיו את המבט מבחוץ פנימה. מה קורה כאשר אדם שעבר אירועים משבריים כמו זה שהקראתי קודם לכן, מגיע לטיפול? איך ייראו משברים בטיפול של אדם כזה?

יש מספר מונחים המתארים רגעי משבר בטיפול. אני מדבר על טיפול פסיכו-דינאמי.

• אנאקטמנט (enactment)
• אקטינג אאוט (acting out)
• כשל אמפאתי
• מיקרו-טראומה (micro-trauma)
• שחזור

אלה הם חלק מהמונחים שאפשר לתאר בהם את המשבר בטיפול.

אני אתמקד כרגע באנאקטמנט.

אילנה לאור כותבת:

"אנאקטמנט מתואר לעיתים קרובות באינטראקציה בעייתית המאופיינת על-ידי מעורבות ומעורבבות רגשית של המטופל והמטפל עקב מפגש בין חלקים דיסוצאטיבים שלהם. אינטראקציה זאת עשויה להוביל לפגיעה חמורה בהתפתחות התהליך הטיפולי. הקושי במצבים אלה הוא בהיותם מצבים בהם הולכת לאיבוד היכולת הרפלקטיבית של שותפי התהליך. כל אחד מהם בטוח בכך שהוא מגיב למשהו שנמצא באחר. הן המטופל והן המטפל מתקשים לראות את הסיטואציה מנקודת ראות שונה משלהם או להתבונן ולנתח את משמעות התהליך בו הם נתונים, אף אחד מהם אינו מזהה את המצבים הרגשיים הסבוכים שהובילו אותו להיות מופעל בתוך הסיטואציה." (אילנה לאור, שיחות, דצמבר 2013).

במילים אחרות, שני האנשים בחדר מאבדים את היכולת לחשוב.

לאור מתארת שלושה סוגי אנאקטמנט:

לא מזוהה: המטפל פועל בתוך המצב ואינו מודע להיותו מופעל. לדוגמה, מטפלת בהדרכה שהביאה מקרה שבו האדם שבטיפולה היה מלא בפנטזיות מזוכיסטיות שבהן היא שולטת בו ומגרה אותו מינית בתוך יחסי שליטה, מצאה את עצמה מגיעה לפגישה הטיפולית עם נעלי עקב שאינן הנעליים שאיתן בדרך כלל היא באה לעבודה. המטופל כמובן ראה זאת והעלה את הפחד שעוד מעט באמת יתקיימו יחסי מין סאדו-מזוכיסטיים בחדר.

מזוהה חלקית: המטפל חש שמשהו בקצב העבודה ובאווירה אינו מאפשר עבודה, הקשר נהיה מעיק ויש אוירה של תקיעות, משהו לא זורם, אך הוא אינו יודע מה מביא לכך כרגע בחדר.

מזוהה: המטפל מרגיש כי משהו לא זורם ותקוע בתהליך ושהאופי של הטיפול הופך להיות יותר מת ודל מחי ומעשיר. הוא יודע שנכנס לתפקיד בחיי המטופל והוא מגלם אותו עכשיו ועסוק בשאלה כיצד להראות זאת למטופל. לדוגמה: אותה מטפלת עם נעלי העקב, אחרי ההדרכה ולאחר שהבנו את האנאקטמט שביצע: "דיברת על כך שהיה לך צורך שאשתך תכעס, תרביץ, תאשים אותך. נראה שאולי יש לך משאלה כזאת גם כאן איתי. שאני אשמע את כל מעלליך ואשפיל אותך וארביץ לך".

נעבור עכשיו לבדוק סוגי אנאקטמנט בטיפול בנפגעים ונפגעות. לצורך כך אשתמש במאמר של גרטנר, אנליטיקאי ניו-יורקי המתמחה בטיפול בנפגעים גברים, שכתב על "השלכות בין-אישיות של פגיעה מינית בקרב גברים בוגרים שנוצלו מינית בילדותם". הוא הסתמך על ארבע הפרדיגמות שהציגו דייוויס ופראולי במאמרן משנת 1994 על העברה והעברה נגדית בטיפול בנפגעות.

אתאר את הפרדיגמות שהן מתארות יחד עם הסברים ודוגמאות לאנאקטמנט בתוך הדפוסים האלה. הדוגמאות הן מהקליניקה שלי ומהמאמר של גרטנר:

הדפוס הראשון הוא של מנצל ומנוצל. הדפוס הקלאסי הוא שהנפגע מרגיש שהוא מנוצל על ידי המטפל כאילו המטפל הוא זה שפגע בו מינית. הנפגע חש זועם וחסר אונים מול המטפל "המנצל" ופעמים רבות מביע את הזעם הזה. צריך להדגיש כי הניצול המשוחזר הוא ניצול מיני ("נראה לי שאתה רוצה להשכיב אותי!!", אמר לי פעם נפגע. או דוגמה שהביא מטפל אחר: הנפגע אמר לו: "אל תדאג, לא יהיה בינינו כלום" כאילו המטפל הוא שדואג מקשר מיני עם הנפגע ולא להפך). אבל התחושה שהמטפל מנצל יכולה לבוא לידי ביטוי גם כניצול שאינו מיני ("אני צריך אותך ואתה לא עוזר לי. אתה רק לוקח לי את הכסף ולא נותן כלום".)

דוגמה: נפגע שביקש חיבוק בסוף פגישה מרגשת במיוחד והתחושה שלי הייתה שאם אחבק אותו אהרוס את הקשר הטיפולי; או נפגע שבמשך תקופה די ארוכה נהג להציע בצורה בוטה וברורה הצעות בעלות אופי מיני כשהוא נהנה ממבוכתי ומחוסר האונים שחשתי.

מה שהופך אירועים אלה לאנאקטמנט הוא:

• הקושי לחשוב כשהם קרו.
• העובדה שהיו קשורים למערכת יחסים מדומיינת ולא אמיתית בחדר.
• העובדה שהיו קשורים למערכת יחסים מהעבר של המטופל.
• ההרגשה שבחדר הטיפול בין המטפל למטופל קורה משהו לא מקדם או לא טיפולי, או חריג.

דפוס נוסף הוא של מטפל נמנע ושל נפגע בלתי נראה וזנוח. אז נראה פעמים רבות צורות של אני מזויף אצל הנפגע כאשר לכאורה הטיפול מתקדם והקשר נראה על פניו מספק, אך מתחת לפני השטח הנפגע מרגיש זועם וזנוח, כאילו לא רואים אותו. דפוס זה הוא הטראומה שלפני הטראומה המינית, הטראומה של להיות ילד או אפילו תינוק בלתי נראה. זהו הילד שנפגע ושאיש לא רואה עליו שהוא נפגע, הילד שמרגיש שאף פעם לא רואים אותו ולכן לא יטרח לספר למבוגר על הפגיעה שעבר. זהו הילד שגם לא יראה את עצמו ולא ידע את עצמו בטיפול.

דוגמה: אני מגיע באיחור למטופל והוא מגיב בהבנה ומקבל את איחורי. פעם אחרת אני שוכח את הפגישה איתו והוא מגיע, ואני מתנצל ומגיע לפגישה באיחור. הוא מתנהג כאילו הכל מובן ובסדר, "זה קורה". אני מרגיש שאוכל לעשות הכל למטופל הזה והוא יקבל את הדברים בלי למחות. יש אנאקטמנט של הנפגע הזנוח והמזויף.

מטפל מציל ונפגע הדורש הצלה. בדפוס זה מתרחשת חבירה בין פנטזיית ההצלה של המטפל לפנטזיה של הנפגע שיצילו אותו.

דוגמה: במקרה הזה נמצא את המטפל שחורג מהמסגרת עבור הנפגע, חורג מהשעה הטיפולית, מאפשר טיפול ללא תשלום, קונה דברים למטופל, וכן הלאה. כל אלה הם אנאקטמנט בתוך הטיפול שבאים לידי ביטוי באקטינג אאוט של המטפל. איני מתכוון ששינויים אינם אפשריים או הכרחיים עם מטופלים מסוימים, אך יש להבדיל בין שינוי מחושב שמטרתו לאפשר טיפול לבין שינוי הבא מתוך הצורך של המטפל להציל.

הדפוס האחרון הוא של מפתה ומפותה. כך מתאר גרטנר מטופל שניסה לפתות אותו:

"…כשפעם אחת שמע אותי משתעל, הציע בחיוך מרוחק להקשיב לחזה שלי עם סטתוסקופ כדי לראות אם יש לי ברונכטיס. לכאורה הייתה זאת הצעה אכפתית, גם אם בלתי נאותה, אולם חיוכו המנותק, שפינה את מקומו לגיחוך זאבי, הבהיר לי שהוא מנסה לפתותני להתעללות על ידי הסגת גבולותיי במסווה של טיפול בי." נראה כי המטופל ניסה בדרך ערמומית ומתוחכמת לפתות את המטפל למגע מיני. הרקע של המטופל הזה כפי שמתאר אותו גרטנר רצוף בפגיעות מיניות ובפיתוי מיני כדרך חיים. האירוע הזה היה הדגמה של המטופל לאורח חיים שהכיר מילדותו וששוחזר על ידו עם האנשים שסביבו, ובטיפול.

אלה הם ארבעת הדפוסים בקצרה. אחזור עליהם לצורך סיכום:

1. מנצל/מנוצל
2. נמנע/בלתי נראה וזנוח
3. מציל/מוצל
4. מפתה/מפותה

לסיכום: ניסיתי להראות בקצרה כיצד משבר מן התקיפה המינית מגולם כמשבר בתוך הקשר הטיפולי.