הישרדות מהנה; טראומטיזציה משנית אצל מטפלות/ים בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית

אני שמח להיות פה ולדבר אתכם על הנושא  הזה שקראתי לו: "הישרדות מהנה; טראומטיזציה משנית אצל מטפלות ומטפלים בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית.

אני מבין שזאת ההרצאה האחרונה שלכם בכל ההשתלמות, מה שבטח אומר משהו על יכולת ההישרדות שלכם וגם על הטראומטיזציה המשנית והשחיקה שלכם, או במילים אחרות, אני ממש לא בטוח שיש לכם כוחות ורצון להקשיב לעוד הרצאה, ועוד על נושא שכל כך נוגע בנו, נוגע ישירות בנו.

אעשה מה שביכולתי בכדי שהרצאה זאת תהיה  ראויה למידת אורך הרוח, הסבלנות והיכולת שלכם להישאר ולהקשיב עד סוף ההשתלמות.

הוזמנתי להעביר את ההרצאה הזאת כי כתבתי פרק בספר העוסק בשחיקה לסוגיה אצל עובדים סוציאליים וכן מאמר על השפעות משבר בחיים האישיים על ההתנהלות המקצועית שלנו. אני מקווה לעסוק בדברים אלו במהלך דברי.

אתחיל מהכותרת. את השם השרדות מהנה, לקחתי מתוך ספרה של האנליטיקאית הבריטית, נינה קולטראט, "איך לשרוד כפסיכותרפיסטית", כותרת שבהחלט מתאימה לעניננו.

וכך היא כותבת:

"מה הן הבעיות [שלנו כמטפלות בתחום בריאות הנפש] בקווים כלליים? הבעיות המהותיות למערך זה, המתוחכם ללא ספק, הן בדידות מסוג מסוים ומתחים רגשיים הנלווים לדרישה מהמטפלת להציע את עצמה מרצון וברציפות לסבל הפנימי של אדם אחר בתקווה – או באמונה – שהחשיפה העצמית המיוחדת הזאת תהיה בעלת ערך טיפולי.

אותן המכנים בעיות של המעמד הגבוה, הן סמויות מן העין האקראית של הציבור הרחב. אפילו לא יעלה על הדעת להתלונן עליהן. ובסך הכל, אנחנו לא מתלוננות. גם אם עוברת עלינו תקופה של חרדה חמורה או של בלבול גדול, גם אם אנחנו מרגישות אוזלת יד גמורה נוכח מצוקתו האדירה של אדם אחר, אנחנו יודעות שבחרנו להימצא במקום שבו אנחנו נמצאות. אני סבורה שרבות מאיתנו מקפידות מאד להגביל את התלונות ואת ההתמרמרות לקהל מסוג מסוים – קרוב לוודאי נשות מקצוע כמונו עמיתות לעבודה או בני משפחה – ואלה יבינו אותנו או ישתכנעו מההסבר שלנו, שהקשיים האלה ממשיים מאד אצלנו.

אנחנו מבקשות לעצמנו, בתקווה מוצדקת, הישרדות מהנה".(עמ' 48)

השרדות מהנה היא בעצם דרך אחרת לומר חיים מקצועיים שיש בהם הנאה וסיפוק ושהצדדים הקשורים לשחיקה ופגיעה בנו כמטפלות נמצאים בשליטה. הצדדים שמקשים על אותה השרדות מהנה הם אלו הקשורים לרגשות שלנו ולבדידות שלנו בחדר הטיפולים.

זאת בכל הקשור בטיפול באשר הוא. כאשר אנו עוסקים בטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מנית, כותבות פרלמן ו-סאקויטן במאמרן :המטפל בסכנה: טראמטיזציה מכלי שני", מאמר שמופיע בספר הסוד ושברו: סוגיות בגילוי עריות:

למטפלים בטראומה, טרומטיזציה מכלי שני היא בלתי נמנעת. מטפלים אינם יכולים לעסוק בעבודה זאת בלי להתנסות בהתערערותן של הדרכים הרגישלות שבהם הם רואים את עצמם, את העולם ואת בני האדם האחרים.

נתחיל בהצגה כללית של מושג השחיקה ונמשיך ונתמקד בתופעות הקשורות בעבודה עם אנשים ונשים טראוטים כתוצאה מפגיעה מנית.

נתחיל בשחיקה

[מוציא אטב ברזל]

הנה אטב ברזל פשוט. ככול שאני אכופף ואחזור ואכופף אותו יותר הוא יתחמם והישחק עד שישבר. בגלל שאנו באים מתחום בריאות הנפש, מושגי הפיזיקה זרים לרובנו, אבל אם נבדוק כמה מהם, נראה בברור כמה הם קשורים ומתאימים גם לתחום הנפש.

לכל ברזל מכל סוג שהוא יש תכונות: קשיות/רכות, נוקשות/גמישות (אלסטיות), מוליכות, צפיפות, משיכות (כמה החומר מתארך).

לחומר יש גם תכונות תרמיות, חשמליות ואקוסטיות, אבל לצורך העניין נשאר בתכונות פיזיקליות.

ועל הברזל כמו על חומרים אחרים נתן לבצע מניפולציות מכניות: מתיחה, גזירה ,לחיצה ,פיתול.

הרכב כימי מסיום יקבע את התוצאה של פעולה (מניפולציה) כלשהי על הפיזיקליות של החומר. ככל שנבצע את הפעולה מספר רב יותר של פעמים, החומר יגיב בצורה יותר חזקה וקיצנית – הוא ישחק וישבר.

הפעולה, המניפולציה, שנעשית עלינו המטפלות, היא מניפולציה ריגשית, מידת היכולת שלנו להכיל ולעבוד עם הרגשות היא התכונה שלנו, שלהבדיל מהתכונות של החומר, היא מתפתחת, כאשר אנו שחוקים, יש אפשרות שנחווה שבירה.

נעבור לשחיקה מקצועית כאשר אנו שומרים בראש את המטאפורה של אטב הברזל.

שחיקה: הגדרה ורקע

השחיקה המקצועית תוארה לראשונה על ידי הפסיכואנליטיקאי הרברט ג' פרוידנברגר.  שהראה כי דווקא אלו המסורים יותר לעבודתם מועדים לשחיקה (Freudenberger 1974).  השחיקה אינה נגרמת מעודף עבודה בלבד, למרות שעודף עבודה אכן יכול לעודד ולקדם שחיקה. השחיקה נגרמת בשל הפער בין הציפיות מהעבודה והתגמול המצופה ממנה לבין המציאות הקשה. בפער זה חווה העובדת פעמים רבות ייאוש ואובדן אמונה בעבודתה וביכולתה. פער זה נוכח כבר מתחילת העבודה לכן תסמיני שחיקה יכולים להופיע כבר בשלבים הראשונים של ההתאקלמות במקום העבודה.

מטאפורה נוספת, היא מטאפורת המשחק המושלם שהיא גם מטאפורת העלילה הקלאסית של סרט הוליוודי:

[מתוך "שלושה שימושים לסכין" דיוויד מאמט, עמ14]

גם אנחנו מגיעות למקום העבודה, כמו בחלק הראשון, מלאות  מוטיבציה ויכולת, אבל משהו קורה במהלך העבודה או המשחק, או אם תרצו, במהלך כיפוף אטב הברזל. אנו נשחקים וכמעט מפסידים. במקרה הטוב, אנו מצליחים לעמוד מול השחיקה ולנצח, זאת אומרת, להמשיך לעבוד בהנאה, לשרוד בהנאה, במקרה הרע אנו נשחקים ונשברים.

במצב של שחיקה נפשית נמצא שלושה מרכיבים עיקריים (Thomas 2004):

1. תשישות רגשית ("אין לי כוח יותר לעבודה הזאת"). התחושות והרגשות הנלוות לכך יהיו: זלזול, התפתחות של גישה צינית עוינת כלפי העבודה והלקוחות. לצד אלו נמצא גם תגובות רגשיות הקשורות לדימוי עצמי ומצב רוח: ייאוש, חוסר ביטחון, פסימיות, התפרצויות זעם, ירידה בערך עצמי ודיכאון (Pines 1987).
2. ניתוק רגשי ("אני לא מחוברת למה שאני עושה, מרגישה שעובדת על אוטומט"). הניתוק יהיה פנימי, העובדת תרגיש קההת חושים, לא ממוקדת וחסרת מוטיבציה פנימית, וחיצונית. העובדת תתיחס אל הפונים כ"מיקרים" או "תיקים" ללא מעורבות אישית ורגשית.

[דוגמא נהדרת לזה ראיתי לא מזמן בפרק הראשון של הסידרה החדשה של דנה מודן, "ככה זה", אסי כהן, המגלם בחור צעיר שמנסה להתאבד, נמצא מול הפסיכאטר ששואל אותו שאלות שונות, האם חשבת על כך בעבר? האם זאת פעם ראשונה שאתה מנסה להתאבד? האם אתה מרגיש כישלון? וכך הלאה. אסי, מנסה לשתף ומספר על מצבו המשפחתי, מנסה לומר משהו על ילדותו, מדבר כמו מטופל. הפסיכאטר עוצר אותו כל פעם ומבקש בפנים חתומות, תענה לי בכן או לא. הוא מנותק לחלוטין מהמטופל ורק מחפש לכתוב את הדבר שיוביל לשחרורו של המטופל מהמחקה.]

3. ירידה ביעילות בעבודה ("פעם הספקתי הרבה יותר, התפוקה שלי ירדה"). באיכות הביצוע תהיה בנסיגה, כמו למשל חוסר תיעוד ואיחור בעבודה הבירוקרטית, הפסקות ארוכות ועיסוק בעניינים אחרים שאינם קשורים לעבודה. כמו כן, נמצא רצון לפרישה מוקדמת, ומשאלה לפיטורין מהעבודה .(Maslach, 1982).

[אפשר לזהות את העובדים השחוקים על פי מידת הניירת שמצטברת אצלם. ניירת היא לא רק אופי מפוזר או קושי עם סמכות, היא מבטאת גם את היכולת שלנו להזהות עם המקום עבודה ולבצע את העבודה הלא נעימה המצופה מאיתנו]

אני מתאר את מושג השחיקה, קודם כל בכדי שנוכל לזהות את אלו הסובלים ממנו. וזאת לפני העיסוק בהשפעה ספציפית של הטיפול בנפגעות ונפגעים על המטפל.

סטטיסטיקה

חשוב להבין ששחיקה אינה תופעה המיוחדת לאנשי בריאות הנפש, לצורך העניין גם חייל במפיה יכול להרגיש שחוק וגם מבקר מסעדות, מטבע הדברים וגם מתוך מחקרים, מקדם השחיקה אצל אנשי בריאות הנפש גבוהה מאד.

אביא מספר מצומצם של דוגמאות להמחשת הנושא.

• מחקר שנעשה בקרב 128 עובדים סוציאליים העובדים עם פגועי נפש בעלי הפרעות קשות נמצא כי המעורבות המקצועית בחיי המטופלים תרמה להתפתחות שחיקה נפשית וניתוק רגשי (1999 Acker).
• במחקר נוסף, שנעשה בקרב 751 עובדים סוציאליים עלה כי 75% מתוכם חוו שחיקה במהלך הקרירה שלהם (Siebert 2005).
• במחקרם על השחיקה אצל עובדים סוציאליים העוסקים ישירות בטיפול גילו בר-גל וגוטרמן (1996) כי רמת האתגר והסיפוק המקצועיים מהווה משקל חשוב ומשמעותי בשביעות הרצון של העובדים, אך גם משפיעה על האפקטיביות בשרות וההישארות בתפקיד.
• מחקר נוסף הראה כי קיים קשר בין עומס העבודה, עמימות הגדרת התפקיד, איכות וכמות ההדרכה ותנאיו הפיזיים של מקום העבודה להתפתחות השחיקה בקרב העובדים.

טראומטיזציה משנית (לחץ טראומטי משני) (הפרעת לחץ טראומטי משנית)– יותר הצד של אימוץ פוסט טראומה.

(S.T.S.D secondary traumatic stress disorder)

טראומטיזציה משנית מתורגמת גם כ"לחץ טראומטי משני". תסמונת זאת מתוארת כמסכת התנהגויות ורגשות הנובעת רובה ככולה ממעורבות רגשית עם אנשים שחוו טראומה (Figley, 1999). התסמונת מאופיינת בסימפטומים של הפרעה פוסט טראומטית המופיעים בהתאם לסוג הטראומה שאיתה מתמודד האדם שבו מטפל איש המקצוע.

מחקרים רבים הראו כי אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש העובדים עם אנשים שחוו טראומות שונות כגון; פגיעה מינית, התעללות בילדות, תאונות דרכים, הלם קרב נפגעי אסון טבע ופליטים שעברו התעללות בארץ מוצאם, נמצאים בסיכון גבוה לחוות על בשרם חלק מהסימפטומים שחוו האנשים איתם הם עובדים (Stoesen, 2007, Bride, 2007)..

חשוב לציין כי גם אדם שאינו איש מקצוע, אלא בן משפחה או מלווה קרוב או אדם במקצוע אחר יכולים לחוש בסימפטומים אלו כאשר הם נמצאים לאורך זמן ומקיימים קשר משמעותי אם אדם הסובל מפוסט טראומה. לצורך העניין, גם טוני סופרנו מהסופרנוס חווה טראומטיזציה מישנית כתוצאה מעבודתו כראש אירגון מאפיה.

קבוצת סימפטומים אלו כוללים חודרנות, הימנעות ועוררות רגשית (Chrestman 1999).

• חודרנות: האירועים המסופרים על ידי המטופלים מופיעים אצל המטפלת כזיכרונות של סיפור האירוע, חלומות הקשורים לאירוע, הרגשה שחוויות הדומות לאלו שקרו באירוע קורות למטפלת, או כהבזקי זיכרון (פלשבקים) מהאירוע כאילו נכחה בה המטפלת בעצמה. כך לדוגמא, מטפלת שעבדה עם אדם שסבל מפוסט טראומה כתוצאה מחדירת מחבלים לבסיס שבו שירת בצבא, הרגישה מתח ולחץ כאשר עברה ליד בסיס צבאי. דוגמא נוספת: מטפלת שהייתה בסיטואציה אינטימית עם בן זוגה חשה כי משהו מסיפור מקרה של אונס של מטופלת שלה יכול לקרות בינה לבין בן הזוג.
• הימנעות: ההימנעות היא ממחשבות, רגשות ותחושות המזכירות את הטראומה ששמע המטפלת מפיו של המטופלת הפוסט-טראומטית. כמו כן יכולה המטפלת להימנע ממקומות, ריחות ומראות המזכירים את הטראומה. ההימנעות יכולה להיות גם משיחות הקשורות באופן אסוציאטיבי לאירועים הטראומטיים. כך לדוגמא, עובדת סוציאלית שעובדת עם ילדים שנחשפו לאלימות נמנעה מציפייה בסרטים שיש בהם אלימות כלפי ילדים.

ההימנעות, שהיא בראש ובראשונה הימנעות מהעולם הרגשי הקשור לטראומה של המטופל, מובילה לקהות חושים ומרחק רגשי מאנשים קרובים וכן לניתוק רגשי בזמן העבודה הטיפולית ומחוצה לה.

• עוררות רגשית: המטפלת תחווה בעקבות החשיפה לטראומה שאותה מספר המטופל סימפטומים של חרדה או עוררות יתר שהתעוררות לאחר החשיפה לסיפור האירוע הטראומטי, התפרצויות כעס, קשיים בשינה ובהרדמות, קושי להתרכז ורגישות יתר.

טראומטיזציה עקיפה (מכלי שני) (vicarious traumatization) טראומטיזציה עקיפה מתורגמת גם כ"טראומה מכלי שני".

יותר הקטע הקוגניטיבי

בעוד טראומטיזציה משנית מתמקדת בהשפעות העבודה עם נפגעי טראומה הבאות לידי ביטוי בסימפטומים המזכירים תסמונת פוסט טראומטית, טראומטיזציה עקיפה מתמקדת בהשפעת הקרבה והטיפול בנפגעי טראומה על  דפוסי המחשבה של המטפל

להלן מספר הנחות ושברן, כפי שמתאר פרופ' אלי זומר. הדוגמאות הן שלי.

הנחה: המשפחה היא מקום בטוח וילדים תמיד נאהבים

נגזרות בלתי נמנעות:

• נטייה לחשוד שילדים בסביבת המטפל מנוצלים. כמו למשל בגן. יותר מחברה אחת שהיא מטפלת סיפרה על פעמים רבות בהן חשדה שבנה או ביתה עוברים פגיעה מינית בגן.
• נטייה לבטוח פחות בגברים. מטפלות בנפגעות לא ישלחו את הילדות שלהן לישון או לשחק במקומות שיש בהן גבר. אני כאב יחיד יודע את זה מנסיוני. מטפלות אמרו לי שלא היו שלוחות לאב יחידני את הבת שלהן לישון.
• עליה בחשש לשלום ילדים במשפחת המטפל. בדיקה חוזרת ונשנית אם הילד שלנו עבר משהו ואם קרה  משהו, כניסה מהירה להיסטריה.
•  שאלות ביחס להיסטורית הילדות של המטפלת. (האם גם אני עברתי ניצול מיני?)
• הנחה: יש לי כושר שיפוט טוב ביחס לאנשים
• המטפלת נוכחת לדעת שאנשים מוערכים בקהילה יכולים לפגוע בכוונה בילדים.

תוצאות אפשריות:

• חשדנות מוכללת. Trust no one. דוגמא: כשהתחלתי להתנדב במרכז סיוע לנפגעות תקיפה מינית, קניתי תרסיס פילפל לכל הילדות של החברים שלי.
• אמון חסר אבחנה כפעולה קאונטר פובית לחוסר אמון חסר אבחנה. אני או מאמין בכולם או לא מאמין באף אחד.

הנחה: מין הוא מעשה אהבה שנעשה בסכמה בין שני אנשים השואבים הנאה משותפת מן המעשה.

• האם גם המיניות שלי עם בת\בן זוגי נגועה? הנטייה לראות את הפרטנרית/פרטנר , או את עצמנו כפוגעים או נפגעים.
• סיפורי ניצול פולשים אל החוויה הארוטית ופוגעים בה. המעשה המיני שלנו מוצף בסיפורי פגיעה חודרניים הכופים עצמם על התודעה.
• שאלות ביחס ליכולת ליהנות ממין בשעה שכל כך הרבה ילדים ומבוגרים נפגעים מינית – שזאת כמובן שאלת האשמה.

הנחה: סיפורי התעללות מעוררים בי דחייה והם רחוקים מעולמי

 סיפורי ההתעללות יכולים להחוות כמסקרנים, מסעירים, מרתקים. נגזרות מכך

שאלות ביחס למוטיבציה לעסוק בנושא. האם אני פועל מתוך מציצנות? האם אני שואב עונג מיני מהסיפורים? מה כל כך לא בסדר איתי שאני מוכן מרצוני החופשי להקשיב לסיפורים כאלה פעם אחר פעם.

• סיפורי ההתעללות יכולים לעורר גרייה ארוטית. תגובות כאלה מאלצות מטפלים לבחון את נטיית הפוגע שבהם.
• פגישה בלתי נמנעת עם הצד הפרוורטי שבנו.
• תוצאה אפשרית: רתיעה מחושניות והתנתקות מן המיניות

הנחה: אני מטפלת מיומנת:

• טיפול בילדים מנוצלים מצריך לעיתים מיומנויות ספציפיות חדשות שהמטפל עדיין לא בקיא בהן
• מטפל ותיק הנזקק להדרכה, ליווי ותמיכה.
• התגובות הרגשיות לטראומות של המטופלים יכולות לעורר ספיקות ביחס למוטיבציה לעסוק בנושא.
• פגיעה ביכולת המטפל לשמור על רוח תקווה להחלמה

הנחה: אני מטפלת רגישה:

העיסוק המתמיד בסבל של האחר עלול ליצור תגובת התרחקות הגנתית הכוללת:

• אינטלקטואליזציה, הכחשה, השלכה, דיכוי ובידוד רגשי, דיסוציאציה, אדישות ושיממון.
• תובענות רגשית של מטופלים נזקקים ובני משפחותיהם עלולה לאלץ מטפלים להקטין את זמינותם

הנחה: אני מטפל חסון

תגובות מובנות יכולות לכלול:

רגשות המתעוררים אצל המטפלת, כגון: צער, מבוכה, גועל, זעם, חוסר ישע

במיוחד כשמדובר בטיפול במתבגרות גבוליות התוקפות את עצמן לא רק רגשית אלא גם את גופן ואת הקשר הטיפולי, יכולים לעורר דחק ריגשי הפוגע בחוסן של המטפלת.  דחק רגשי עלול להפעיל גם:

• פגיעה בתחושת הביטחון בבית ובדיקת נעילת הפתחים
• עמידה דרוכה על המשמר ותגובות חרדה מוכללות
• ביקורתיות עצמית מוגברת
• שינויים דכאוניים

הנחה: אני מטפלת מיטיבה

לא ניתן לרפא טראומה בלי לעבד אותה, עיבוד הטראומה מכאיב למטופלת.
עידוד הילד לספר את סיפורו, לחשוף של סיפורי פגיעה כבושים או מנותקים – עלולים להחמיר זמנית את מצוקת הילד.

תשישות חמלה

המונח "תשישות החמלה" נטבע לראשונה ב-1992 ע"י ג'ונסון, אחות במקצועה, בעת שחקרה שחיקה אצל אחיות שעבדו במחלקות רפואה-דחופה. את המונח הזה אימץ פיגלי (1995), חוקר ידוע בתחום הטראומה, על-מנת להתייחס באמצעותו לתהליכים העוברים על מטפלים המלווים נפגעי טראומה. לטענתו, המעורבות האמפתית, שהיא נכס לטיפול, היא גם זו החושפת את המטפל ל"ספיגת" משקעים טראומטיים. "ספיגה" זו עלולה, לדבריו, לכרסם ביכולת המטפל להמשיך ולהעניק תמיכה אמפתית לאורך זמן ולהוביל לתחושת התרוקנות המצברים ו"אי ספיקה".

פיגלי מבהיר כי בחר במושג compassion fatigue  על משקל combat fatigue – מונח בו השתמשו באותה עת לתיאור הלם קרב. בדרך זו הוא ביקש להמחיש את מרכיב הטראומטיזציה המשנית, ולהדגיש את ההבדל שבינה לבין שחיקה.

פיגלי השתמש תחילה בשחיקת החמלה כמילה נרדפת לטראומטיזציה משנית, אך בהמשך השתמש בה כמונח-על, מעין מושג מטרייה, שלצד מרכיב השחיקה כולל גם מרכיב של טראומטיזציה, בנוסף לירידה בסיפוק. המרכיב של ירידה בסיפוק התווסף מאוחר יותר, לאחר שנמצא כי למרות שאמנם קיימת חפיפה מסוימת בין המרכיבים, ייתכן אף מצב בו תתרחש טראומטיזציה משנית, אך לצידה בכל-זאת גם רמת סיפוק גבוהה. במילים אחרות, סיפוק לא בהכרח מבטיח שלא תהיה טראומטיזציה משנית.

גורמים חוץ טיפוליים שיכולים שהשפיע על היווצרות טראוטיזציה מישנית:

התופעות השונות שנסקרו עד כה משפיעות על המטפלת. גורמים שונים יצביעו על היקף ההשפעה של המטופלות האלו על חיינו כמטפלים. בין הגורמים השונים ניתן להצביע על:

• מספר הטופלות שעברו פגיעה בילדות שבו מטפלים בזמן נתון.
• סוג ההתערבות, קצרה או ארוכה עם המטופלות.
• היסטוריה אישית של המטפלת והאם עבר או לא עברה פגיעה בעצמה וכן העיבוד שעשתה לחוויות שעברה.
• המצב הנפשי ונסיבות החיים של המטפלת בזמן הטיפול ויכולת לשאת מטופלות שעבור פגיעה מינית. אני יודע על עצמי שבתקופות קשות יותר בחיי השתדלתי לקחת פחות מטופלות שעברו פגיעה מינית מתוך חשש שלא אוכל להיות פנוי אליהן מספיק בזמן זה בחיי.
• סביבה אירגונית. ככל שהסביבה האירגונית מספקת גב למטפלת כך יש ביכולתה להתמודד עם המטופלת והקשיים הריגשיים שהטיפול מעלה.

הסברים לתופעות – למה זה קורה?

א. הזדהות ואמפטיה

אחת מהדרכים להבין את ההתפתחות של הלחץ הטראומטי המשני הוא באמצעות מנגנוני ההזדהות וההפנמה. האדם שנמצא בקרבת האדם הסובל מסימפטומים פוסט טראומטיים נמצא איתו מטבע הדברים במערכת יחסים שתהליכי ההזדהות וההפנמה הם חלק בלתי נפרד מהם. אותם כלים העומדים לרשות העובדים הסוציאליים, הזדהות הפנמה ואמפטיה, הם בדיוק הכלים הגורמים להם להימצא בסיכון רב יותר במגע עם הפונים הסובלים מטראומה. עצם הצורך להשתתף ולהבין בכדי לעזור לזולת מציב את העובדים בסכנה. ההזדהות יכולה להיות ברמה עמוקה מאד עד כדי "אימוץ" זיכרונות, התנהגות, הלכי מחשבה ורוח המאפיינים את הפונים הסובלים מדחק פוסט טראומטי. Solomon, 2007) & Dekel).

יכולתנו לחבור באופן אמפתי לחוויות של המטופלים שלנו חיונית להיווצרות הקשר הטיפולי, וכתוצאה מכך, תורמת גם להצלחת הטיפול, אך, לפי פיגלי, דווקא יכולת זו היא זו החושפת את המטפל לסיכון של התפתחות טראומטיזציה משנית.

• בתחילת דרכו הוא דיבר על "הידבקות רגשית" (emotion contagion). לדבריו, "יש מחיר לאכפתיות. אנשי מקצוע המאזינים לסיפורים של פחד, כאב וסבל יכולים להרגיש רגשות דומים משום שאכפת להם….", ועוד ממשיך הוא וטוען: "באופן אירוני המטפלים היעילים ביותר, הם גם אלה הפגיעים ביותר להשפעה זו של הידבקות רגשית. בעלי היכולת העצומה להרגיש ולבטא אמפתיה, נתונים בסיכון מוגבר…" (פיגלי, 1995).

מה מאפשר לנו לחוות ולהרגיש את אשר מרגיש אדם אחר? מהו הבסיס הפיזיולוגי לתופעת האמפתיה? כדי להבין כיצד תופעה מורכבת שכזו אפשרית מבחינה גופנית, נבחן את אחת התגליות הנוירולוגיות המרעישות בעשורים האחרונים: נוירוני מראה.

אנשים הנמצאים באינטראקציה קרובה עם אחרים מחקים באופן שכיח, ספונטאני ולא מודע את הבעות פניו ותנוחותיו של האחר. כאשר הבעת פנים מקושרת לרגש מסוים – שני האנשים יחוו את אותו הרגש (Rothschild and Rand, 2006). תיאוריית ה'סמנים הסומאטיים' של אנטוניו דמאסיו (Damasio, 1994) יכולה להתחיל להסביר לנו כיצד הקשבה והתבוננות במטופל יכולות לעורר חומרים תחושתיים-גופניים במטפל.

• דמאסיו מציע שחווית הרגש מורכבת מתחושת בטן המופיעה בתגובה לגירויים שונים, כולל אמפתיה. כאשר אנחנו מנסים להבין איך מטופל שלנו מרגיש, למשל, אנו נוטים לאמץ את המחוות והמבעים הגופניים שלו.

אולם אמפתיה אינה רק תופעה פסיכולוגית. אמפתיה נטועה עמוק בחוויה של הגוף החי, והיא החוויה המאפשרת לנו להבחין באופן ישיר באחרים, לא כגופים המצוידים בנפש, אלא כאנשים כמונו. קיומם של נוירוני מראה מציע שאמפתיה היא גם ואולי בראש ובראשונה, תופעה פיזיולוגית. אמפתיה ניתנת להסבר כתהליך משולב המערב פיזיולוגיה וקוגניציה, גוף ונפש.

• בתחילת שנות התשעים התעניינו חוקר הפסיכולוגית הסי וחבריו בשאלה כיצד אנשים סופגים את רגשותיהם של אחרים, ויצרו את המושג 'הידבקות רגשית' (Hsee, Hatfield, Carlson & Chemtob, 1990).
• איליין האטפילד פיתחה את המושג עבודתם, וזיהתה את המושג 'זיהום רגשי' (הזדהות-יתר אמפתית) כמקרה של רגשות משותפים, כלומר של הידבקות רגשית.
• האטפילד מכירה בגוף ככלי מרכזי להידבקות רגשית. היא מניחה שחיקוי, תנוחות גוף וקול מעורבים באופן מרכזי בתהליך, וש'זיהום הרגשי' הוא בלתי נמנע והוא תולדה של כל מפגש אנושי.

"זיהום ריגשי" הוא, אם כן, תוצאה של הזדהות לא מודעת שלנו אם התוכן הרגשי הקשה הבא מצד המטופלת. אנו "נדבקים" ב"זיהום" והוא הופך להיות חלק מאתנו.

הילדה הכי יפה בגן – במילים אחרות, אם החברה של הילדה הכי יפה בגן תמשיך לחייך כשהיא, הילדה הכי יפה מחייכת  ולא להבין איך אפשר להיות עצובה, כשאת הילדה הכי יפה בגן, ואם הדבר הזה יחזור על עצמו עוד פעם ועוד פעם, אז החברה תסבול מאיזה סוג של שחיקה.

אינטסוביקטיביות טראומטית:

עד כה סקרתי את תופעת השחיקה, הסברתי כיצד הקרבה והטיפול באנשים טראומטיים יכולה ליצור תופעות פוסט טראומטיות אצלנו המטפלים וכיצד היא משפיעה על המערכת הקוגניטיבית ומערכת האמונות שלנו. הראיתי כי הדרך שבא אנו מושפעים מהאחר שבטיפולנו היא דרך ההזדהות והאמפטיה.

אנסה להראות כיצד טראומטיזציה זאת פועלת בחדר הטיפולים וכיצד אנו עובדים איתה.

דר זליגמן, במאמרה : "אינטרסוביקטיביות טראומתית, טראומתיזציה של המטפלת כתהליך מהותי בטיפול בנשים וגברים שנפגעו מינית בילדותם"(התפרסם בשיחות מרץ 2016)

טוענת שהתהליך הזה, הזיהום וההדבקה הרגשית הם מהותיים לטיפול בנפגעות והנפגעים:

"המרחב הטיפולי, בשל מנגנוני השעתוק וההדבקה, הוא טראומטי בהגדרה וטראומטיזציה של המטפלת היא בלתי נמנעת והיא תוצר של ההתמסרות שלה ושל המטופלת למפגש הטיפולי"

במילים אחרות, לא רק שאי אפשר להימנע מתהליך זה, הוא גם חלק מהותי בעבודתנו המקצועית עם נפגעות ונפגעים.

היא מוסיפה הכותבת:

"הטראומתיזציה של המטפלת אינה נובעת רק מהמגע עם הטראומה  של המטופלת. היא גם נובעת מהמפגש הבלתי נמנע של המטפלת עם החלקים המנותקים והדחויים בתוך עצמה המתגלים בתוך השדה הטיפולי. חלקים אלה יכולים להיות זיכרונות, ייצוגי יחסים שהודרו, או מצבי עצמי בלתי נגישים."

כדי שנוכל לשקם את המגע עם המטופלת עלינו לפגוש ולשקם את המגע שלנו עם החלקים הלא נגישים לנו המתעוררים בטיפול מול המטופלת.

התהליך הטיפולי מתרחש בתוך מפגש בין אינטרסוביקטיבי בין המקום הטראומטי הסובייקטיבי של המטופלת למקום הסובייקטיבי הטראומטי אצל המטפלת. זהו מפגש האינטרסוביקטיבי טראומתי אך בהחלט לא הדדי או שוויוני:

"המטפלת והמטופלת חיות יחדיו, אך באופן א-סימטרי, את החוויה הרגשית שמתהווה מתוך האינטרסוביקטיביות הטראומטית, חוויה שהייתה עד כה בלתי אפשרית לחוויה (שהיה בלתי אפשרי לחוות אותה). החוויה בחדר היא של שתיהן אבל גם לא של אף אחת מהן"

אם אני מבין את הדברים נכון, נוצר מרחב פוטנציאלי טראומטי, שלישי טראומטי שבו שתי השותפות לדרך נמצאות יחד ועובדות מתוך היכולת להיפגש עם החומרים ולעבד אותם. לא מדובר בחזרה כפייתית משתקת אובססיבית המאפיינת את התיקשרות עם האדם הפוסט טראומטי, אלה במפגש חי בין אזורים שקשים לעיכול. עוד נתן לומר שלא הטראומה המקורית עוברת עיבוד אלה תוצאותיה הרגשיות כפי שבאות לידי ביטוי בכאן ועכשיו הטיפולי.

דוגמא קלינית

מטופל שהיה פוסט טראומטי בעיקבות השתתפות בקרב במסגרת פעילות מבצעים בצבא, שם נפצע בגופו ובנפשו, סיפר באחת הפגישות על  נסיעה עם משפחות לראש נקרה. בעוד הוא מספר על הטיול ועל מה שארע באותו טיול, שמעתי בתוכי את המילים "עור שנקרע". הוא דיבר על "ראש הנקרה" ואני שמעתי "עוד שנקרע" , מבלילהבין עד הסוף מדוע אני שומע במעוות שאת שם המקום שאליו נסע, שיתפתי אותו במילים שעלו אצלי ב"עור שנקרע" כשדיבר על ראש הנקרה. לתדהמתי החל לבכות ואמר שכל הטיול חש דחוי ובודד כאילו שהוא קרוע משפחתו, כאילו סימני הפציעה הפיזיים (העור הקרוע) מבדילים אותו ממשפחתו ומנכרים אותו ביחס אליהם. ההזדהות שלי עם חוויה מנוכרת שלו הקרושה בהיסטוריה הטראומטית שלו עזרה לו להתחבר ולתת מילים לחוויה שלו שלא הייתה נגישה לשנינו באותו זמן.

דוגמא נוספת:

טיפלתי בנער שעבר פגיעה במקלחות בפנימיה שבה למד (שיניתי את הפרטים לבלי הכר למען חיסיון המטופל כמובן). כשניסיתי להבין מה עבר, הוא שיתף אותי באירוע ותיאור אותו לפרטי פרטים. התיאור היה קשה מנשוא. הוא חזר עליו במהלך פגישות רבות. שמתי לב שכשהוא מתאר את הדברים אני מנותק מעט אך כאב אוזניים וגירוד באוזן לא מרפים ממני. לא הבנתי את הקר בין האזניים שלי לבין מה שסיפר והנחתי לזה לעת עתה. באחת הפגישות, דיבר לראשונה על המים שזרמו במקלחת ועל הצליל שלהם שלא עוזב אותו. אני צרפתי את הצליל לכאב ואמרתי "הצליל הוא עדות לכאב הנפשי שלך". דברים אלו השפיעו עליו ועזרו לו להגיד שכואב לו, כאב נפשי שלא יכול היה להתחבר אליו קודם לכן.

עוד דוגמא:

מטופלת שעברה פגיעה מינית בילדות על ידי שכן מתארת חלומות אפוקליטיים בהם העולם נחרב פעם אחר פעם. אני מנסה לקשר בין החלומות על חורבן לבין החורבן שחשה בנפשה בעקבות מה שעברה. היא מגיבה בבוז ולעג על הפרוש הסטנדרטי והמשעמם שלי. אני מרגיש מושפל ודחוי. הפעולה הזאת חוזרת על עצמה פעמים מספר כמו כפית חזרה תקועה שאינה מובילה שדבר. אני מנסה לפרש את חווית הדחיה וההשפלה שלי ככזאת המתקשרת עם החוויה שהיא הרגישה, חוויה של דחיה והשפלה, אך גם תאור זה זוכה ללעג ובוז מצידה. בצר לי אני אומר לה, : "אני אובד עצות". היא מחייכת ואומרת "גם אני". החיוך בא מתוך ההרגשה שהיא מובנת מעט יותר, שהיא לא לבד עם חווית  האי ידיעה. אנו ממשיכים משם בנימה מפוייסת מעט יותר ומדברים על מה זה בשבילה להיות "אובדת עצות"

פתרונות: איזון בין מערכות הכלה

המטפל נמצא כל העת בתוך שלוש מערכות מכיל/מוכל הפועלות בחייו. זוהי במערכת אחת בעלת שלוש פנים, שלוש אופניות מבע.

המערכות הן:

א. מערכת המכיל/מוכל הפועלת אצל המטפל מבפנים, היא מצויה בתוך נפשו ועל פי ביון היא מהווה חלק עיקרי ממה שאנו קוראים לו נפש.

ב. מערכות ההכלה בין המטפל לבין סביבתו, משפחתו, חבריו, מטפלו והמדריך שלו. במסגרת מערכת זאת מעבד האדם את התחושות והרגשות אותן הוא אינו יכול לעבד בכוחות עצמו. הוא עושה זאת באמצעות העברת מסרים רגשיים באופן מילולי לאנשים משמעותיים אשר מחזירים לו את תחושותיו באופן מעובד יותר. המערכת הזאת פועלת כל הזמן באופן נורמאלי ובעזרתה אנו מקיימים את חיי הנפש שלנו. מערכת זו היא כמובן הדדית והמטפל מכיל גם את התחושות והרגשות של האנשים שבסביבתו פרט למערכת היחסים בין המטפל למטפלו ומדריכו, שם ההדדיות מושעית.

ג. מערכת ההכלה בין המטפל לבין מטופליו. במערכת זאת מתבצעת הפעולה ההפוכה מזאת המתבצעת בסעיף ב'. כאן המטפל הוא זה שמכיל את מטופליו ועוזר להם להכיל את עצמם.

מערכת משולשת זאת יכולה להיות מאוזנת או בלתי מאוזנת, יציבה או מעורערת בהתאם לתנאים ולנסיבות חייו ויכולותיו של המטפל.

כאשר יש דרישה רבה להכלה מצד המטופלים, נעזר המטפל במערכת ההכלה שלו וכן בסביבתו כדי להיות מוכל ולהיות פנוי להכיל את מטופליו.  במצב משברי – מצב של שחיקה או של טראומטיזציה מישנית – האיזון הזה מופר והוא אינו מצליח להתייצב אלא לסירוגין. במצב זה יש איום על יכולתו של המטפל למצוא את האיזון בין צרכי ההכלה של מטופליו ממנו לצרכי ההכלה שלו מסביבתו ומעצמו.

במצב משברי – שחיקה, או התמודדות עם מטופל או מטופלת בעלי פוטנציאל רב יותר לייצור טראומטיזציה מישנית – יש מקום להשתמש במערכות ההכלה השונות באופן אינטנסיבי. היכולת להכיל את המטופלים בתקופת המשבר היא תוצאה ישירה של היכולת להיעזר במערכות הכלה שונות ורבות. זאת אחת הדוגמאות הברורות ביותר לקשר בין היכולת של המטפל להיעזר ליכולת שלו לעזור לאחרים שבטיפולו.

לאורך תקופת המשבר נעזרתי בטיפול אינטנסיבי, הדרכה, מערכת תמיכה של חברים ומשפחה וכן בטיפולים אלטרנטיביים ופעילות ספורטיבית. כמו כן נעזרתי בהגנות אינטלקטואליות, כפי שהן באות לידי ביטוי במאמר זה ובאחרים, וכן ביכולתי המקצועית לעזור לאחרים, דבר שהעניק לי תחושת ערך, גאווה, תקווה ומשמעות.

המערכות המקצועיות העיקריות שמלוות אותי ומסייעות בידי לשמור על יכולת ההכלה שלי הן הטיפול האישי האינטנסיבי שלי וההדרכה. מקומות אלו הם גורם מאזן, מקום לחשיבה משותפת, להחזקה (holding) נפשית וכן מקומות מקלט מהיום יום הקשה.

מחקרים מראים שמטפלים שקיבלו הכשרה בתחום העבודה עם נפגעי טראומה מינית, סובלים פחות מתופעות אלו של טרומטיזציה מישנית, בהשוואה למטפלים ללא הכשרה; כך גם מטפלים שמקבלים הדרכה באופן קבוע במהלך עבודתם בהשוואה לאלה שעובדים ללא הדרכה.

מצב של משבר הוא מצב של דחק (stress) מתמשך ולכן, בנוסף לצורך ליצור איזון בין מערכות ההכלה השונות, יש מקום לפעילויות המפחיתות דחק. פעולות אלו הן רבות ומגוונות וכל אחד יכול למצוא את זאת המתאימה לו. בין הפעולות שנמצאו כיעילות במיוחד להפחתת דחק ראוי לציין את מדיטציית הקשיבות (Mindfulness meditation), פעילות ספורטיבית, שמירה על שעות שינה, עיסוק בפעולות תחביב שאינן קשורות לעבודה או למשבר, צחוק, בילוי בטבע וכן פעולות נוספות המתאימות לאישיות המטפל.

ואם כבר אנו עוסקים באישיות המטפל, אני רוצה לסיים בציטוט נוסף של נינה קולטראט לגבי מה לדעתה יכול לעזור להפיג את המתח ולתרום להיסרדות המהנה שלנו כמטפלות ומטפלים:

"כיוון שהמטפלות צריכות לשבת דמומות שעות רבות בכל יום עבודה, חשוב שהן יתכננו במיוחד דרכים לספק לעצמן את הניגוד החיוני לחוסר התנועה הזה. סביר להניחו שבמובן הבסיסי, מעט פעילות גופנית עשויה לסייע להישרדות. מספיק לעדות ולדשן שני מטרים מרובעים של ערוגה אחרי שמונה שעות ישיבה בכיסא המטפלת כדי לפתח תחושה של חירות התנועה, של ערנות התפיסה ושל השרירים עצמם – מעיין חמימות שקל לטעות ולראות בה הישג מוסרי. אני נותנת את הדוגמא הזאת, כי למאות אמונתי העזה שעבודה בגינה עשויה  להיות אחת הגורמים החזקים ביותר המסייעים לתרפיסטית לשרוד, אני עצמי הגעתי אליה רק אחרי שפרשתי חלקית מהעבודה. אין בכל בכדי להפחית מערכה של הגננות כאן ועכשיו, אבל בזכותה אני קולטת בחריפות רבה יותר דבר שאני יודעת כבר שנים רבות: שבעולם אידיאלי, כל הפסיכותרפיסטיות תהיה גינה!"