פגיעה ביכולת ההכלה של המטפל עקב משבר בחייו האישיים: איום על הטיפול לצד אפשרות לצמיחה

הקדמה

בין שנרצה בכך ובין שלא, רובנו נחווה משבר אישי כזה או אחר במהלך חיינו המקצועיים. משבר אישי הוא שם כולל למספר רחב ומגוון של אירועים שאדם עלול לעבור במהלך חייו, אירועים המשפיעים עליו בדרך כזאת או אחרת. המשבר לא שייך באופן ישיר לחיים המקצועיים, אך בהחלט משפיע עליהם. המשבר יכול להיות כזה הפוקד את המטפל ישירות, כמו במקרים של מחלה, פציעה, בעיות זוגיות או גירושים, הפלה, או מצוקה כלכלית מתמשכת. משברים יכולים לפקוד גם את סביבתו הקרובה של המטפל ובכך להפוך למשבר שלו, כמו במקרים של מחלה או מוות של בן או בת משפחה.

כפי שניתן לראות מרשימת המשברים, אחד המאפיינים המרכזיים של המשבר הוא ערעור שגרת החיים. מאפיין נוסף הוא האופן הסובייקטיבי שבו המשבר משפיע על כל אחד ואחת מאיתנו. איני מאמין שאירועים משבריים בסדר גודל של אלה שצוינו יכולים שלא להשפיע עלינו, אך אופן ההשפעה של כל אירוע על כל אדם הוא ייחודי לאותו אדם. מאפיין נוסף הוא מידת ההתמקדות בפן השלילי של האירוע. משבר יכול להיות גם אירוע חיובי כגון מעבר דירה, שינוי מיקום (re-location), שיפוץ דירה, חתונה, לידה וכדומה. גם אירוע חיובי יכול להוות קושי ולהשפיע על העבודה המקצועית שלנו. מאמר זה יעסוק בהשפעת משבר בחייו האישיים של המטפל על עבודתו המקצועית. המשבר שבו אתמקד ושישמש כמקרה לדוגמה (study case) הוא מחלת סרטן השד הגרורתי של זוגתי והשפעתה על עבודתי המקצועית כפסיכותרפיסט פסיכו-דינמי. מתוך המקרה הפרטי הזה ניתן יהיה, כך אני מקווה, להכליל למקרים נוספים ולסייע למטפלים אחרים הנתקלים במשבר בחייהם האישיים ומעוניינים להתייחס לאופן השפעתו על חייהם המקצועיים.
מטבע הדברים אדרש לחשוף מעט מחיי האישיים ומנסיבות חיי בשנים האחרונות. דבר זה מחייב נימה אישית שזרה לאופי ולתרבות הכתיבה הפסיכואנליטית הקלאסית. חשיפה כזאת אינה אופיינית ואינה מקובלת במקצוענו, ויש סיבות טובות לכך. כמטפלים אנו נדרשים לאנונימיות שתפקידה לאפשר למטופלינו ליצור אותנו עבור עצמם כמושאי השלכות והעברה. כמטפל אני ממעט בחשיפה עצמית ואיני נמנה עם הדוגלים בה. עם זאת, החשיפה הזאת בכתיבה היא בעלת ערך לטעמי. משבריו של המטפל הם סוג של טאבו שהעיסוק בהם יוצא מהמחשכים לאט ובאופן מדוד רק בשנים האחרונות. במאמר זה אזדקק כאמור לנימה אישית, אך מה שמנחה אותי הוא שבעצם בי אך לא רק בי מדובר.

יחד עם החשיפה עולות בי חרדות לגבי תוצאותיה. החשש העיקרי הוא שהיעדר האנונימיות ישפיע על מטופליי באופן שיפגום בתהליך הטיפולי שלהם. אני מבדיל כאן בין חשיפה כחלק מהטיפול לחשיפה הבאה לידי ביטוי במאמר מקצועי. כמטפל אני נזהר מאוד בחשיפה עצמית במהלך הטיפול. כאן במסגרת מאמר זה בחרתי להסתכן בחשיפה מסוג זה.

אמונתי, הנובעת מתוך המפגש בעוצמתם של תהליכי ההעברה וההשלכה, היא כי המטופלים שייוודעו לחומר מקצועי זה ימשיכו בהשלכותיהם ובדפוסי ההעברה שלהם מבלי "לתת למציאות לבלבל אותם". אם בכל זאת יקרה הדבר אדע להפכו לחומר שיעזור להם להכיר את עצמם.

כמו כן, מתוך דיווחי מטפלים ששיתפו את מטופליהם בתוכן המשבר שעברו (Singer 1971), עולה כי התגובות היו, באופן כללי, מקרבות ותורמות לתהליך הטיפולי של המטופל. למטופלים ניתנה הזדמנות להביע רגשות שעד כה נמנעו מלהביע. הרגשות שדיווחו עליהם המטפלים היו דאגה (concern), אהבה, קרבה ואינטימיות, לצד חרדות מוות ביחס למטפל ולעצמם. כמו כן עלו חרדות נטישה ונפרדות, שלא קיבלו מקום קודם לכן. עוד עלו פחדים לגבי המסוגלות של המטפל להיות קשוב ויעיל בעודו נתון במשבר.

עניין נוסף הוא חשיפתי לביקורת מצד חבריי למקצוע על עצם החשיפה ומניעיה: האם היא אמנם משרתת את הנושא, או שמא אינה יותר מקריאה לעזרה של אדם בצרה? או גרוע מכך, האם אין מדובר בצורך נרקיסיסטי ותו לא? עם זאת, אני מצטרף לדבריה של פלורסייהם (פלורסהיים 2007), שלצד הגורמים האקסהיביציוניסטיים הקשורים בחשיפה מסוג זה, יש בי גם צורך לשבור שתיקה ולהעלות את המודעות לנושא.

המטפל במשבר אינו זוכה להתייחסות מספקת בספרות. היעדר זה בהתייחסות תיאורטית מספקת תורם לחוסר מודעות המקשה על המטפל להיות מודע לסכנות האורבות לו כאדם, וכן לקשרים הטיפוליים שהוא מקיים, וכתוצאה מכך גם למטופליו. עוד שואב אני השראה מדבריו של אייגן (Eigen) בתשובה לשאלה בדבר החשיפה האישית בכתביו: "הייתי שמח יותר לו יכולתי לעשות יותר מזה. בכל פעם שקליפה נוספת נושלת ואני יוצא עוד קצת מהארון, אני מקבל כל כך הרבה למען עצמי וכך גם למען מטופלי." (מולינו, עמ' 153). גם אני חש כי רבה התועלת היכולה לצמוח מכתיבת הדברים על הנזק האפשרי, וכי יש בידי ובידי מטופליי כוחות רבים ושנוכל יחד להיעזר בחשיפה זאת לטובתם. כמו כן יש לשים לב ולתת לגיטימציה גם לצרכיו של המטפל בתוקופת קשות ומסובכות כמו אלו הנזכרות במאמר. מענה הולם לצורכי המטפל יכול לאפשר את הטיפול בכך שישחרר את הקשר הטיפולי ממטענים לא מדוברים, אך נוכחים ומשפיעים על הקשר הטיפולי.

קולסון (Colson 1995) מספר על הקושי העיקרי בכתיבה האישית על האופן שבו השפיעה ההתמודדות עם מחלת זוגתו על עבודתו כאנליטיקאי:
‏

" The issue of what others would think, at second glance, became trivial and inconsequential. The greater problem, which helped me to understand the scarcity of the literature, became apparent when, on attempting to write a first draft, I could work on the paper only for up to a half hour, before feeling profoundly disturbed and overwhelmed, then needing to retreat from the work. I would then often experience an exacerbation of disturbing memories, emotions, and thoughts." (p. 459)

"במבט שני, השאלה של 'מה יחשבו אחרים' נהייתה זניחה וחסרת חשיבות. הבעיה הגדולה יותר, שעזרה לי להבין מדוע יש מיעוט של ספרות בנושא, נהייתה ברורה כאשר ניסיתי לכתוב את הטיוטה הראשונה, ויכולתי לעבוד על המאמר במשך לא יותר מחצי שעה לפני שהרגשתי הפרעה והצפה עמוקות, עד שנאלצתי לזנוח את הכתיבה. הרבה פעמים הרגשתי אחר כך התעצמות של זיכרונות, רגשות ומחשבות מטרידים."

הקושי העיקרי בכתיבה בעלת יסודות ביוגראפיים שעניינה התמודדות עם משבר, נעוץ, כפי שמשתף בגילוי לב קולסון (Colson 1995), במעבר דרך הכאב האישי הכרוך במפגש עם הכאב שמביא איתו המשבר.

זה מספר שנים שבת הזוג שלי חולה בסרטן שד גרורתי, מחלה הנחשבת חשוכת מרפא ומהווה סיכון מתמיד לחיי החולה בה. ההתמודדות עם מחלת בת הזוג דורשת מאמצים כבירים מבני המשפחה שמטרתם לדאוג לחולה וכן לשמור על מסגרת משפחתית נאותה ומתפקדת. מאמצים אלו, לצד הקרבה לאדם הסובל ממחלה קשה ומתמודד עם מצוקות פיזיות ונפשיות הכרוכות בה, חושפים את בן הזוג לסכנה ללקות בחרדות בעלות אופי קיומי ובדיכאון.

סקירת ספרות

השפעת המשבר על בני זוג של חולות סרטן שד

אעבור מהאישי לכללי כדי לתת תוקף רחב יותר להשפעות ההתמודדות עם המחלה על בן הזוג. הנתונים שאציג כעת מתייחסים לסוג המשבר שאתו אני מתמודד, אך קרוב לוודאי שנתונים דומים נמצאים גם לגבי משברים אחרים.

מחקרים הראו כי בני הזוג סובלים מסימפטומים נפשיים הדומים לאלו של בת הזוג החולה. בני הזוג מרגישים חוסר-אונים וחרדה בשלבי ההתמודדות הראשונים עם מחלת בת-הזוג וכן מתמודדים עם פחדים הקשורים בהידרדרות במצבה הבריאותי של בת הזוג ועם החשש מפני מותה.  (Iqbal et al 2001 ; Cochrane 2005).

במחקר שנערך בבית החולים הדסה בירושלים (Kadmon et al 2008) לקחו חלק חמישים גברים שבת הזוג שלהם חלתה בסרטן שד בשנתיים האחרונות. מתוך ניתוח השאלונים שחולקו למשתתפים נמצא כי חמישית מהגברים הביעו רמות שונות של לחץ ודאגה, חצי דיווחו על קשיים כלכליים, שלושה רבעים מהגברים דיווחו על שינוי במערכת היחסים שלהם עם בת הזוג ויותר משליש דיווחו על ירידה בתקשורת עם המשפחה.

כמנחה של קבוצת בני זוג של חולות סרטן שד (Levy 2011) נתקלתי בגברים אשר סבלו מרמות שונות של מתח וחרדה בעקבות המצב. כמו-כן הם סבלו מתחושת זעם ותסכול על מצבם וקושי להשלים איתו. הם חשו הידרדרות ביכולתם המקצועית ובתפקודם כהורים לילדיהם.

לצד מאמרים אלו, ברצוני לצטט בלוג של אב שאיבד את אשתו בעקבות מחלת סרטן השד. דבריו תואמים את הדברים שנאמרו בקבוצה שהנחיתי וכן מעוררים אצלי הזדהות רבה:

"בחודשים האחרונים אני מרגיש בעיקר לבד. ההתמודדות של איריס עם הטיפולים הכימותרפיים קשה, היא סובלת מכאבים שמקשים עליה את ההתמודדות היומיומית עם החיים. לקום, ללכת, להתכופף, לנסוע, לנהוג. הכל קשה ומלווה בכאבים…. לי, כבן זוג, אין הרבה כלים לעזור מלבד לנסות לתמוך ולהקל, לנסות לעשות במקומה את מה שהייתה עושה לבד בעבר. וזה קשה. קשה מאוד להיות לבד עם הכל. עם הגידול של דר, עם האמבטיות, ההלבשות, ההסעות לגן ולחזרה והליווי לחוגים ולחברים, ובין לבין גם לעבוד במשרד וללמד במכינה. זו תחושה נוראית להרגיש לבד כשהכל נופל עליך". (כהנוביץ' 2012)

בנוסף לתחושת הבדידות, בקטעים אחרים כותב כהנוביץ'  על חרדותיו מפני מותה של אשתו, על כעסים כלפיה, על חוסר האונים שחש.

כתיבה על משבר

נינה קולטרט (Coltart 1993) מציינת כי כתיבה אישית בתחום הפסיכואנליזה היא מעיין טאבו. נראה כי את הטאבו על כתיבה אישית בהקשר הטיפולי ירשנו מהאבות והאמהות של הפסיכואנליזה. מעט מאד נכתב על-ידי מטפלים על עצמם, לא כל שכן על השפעת חייהם האישיים על עבודתם.

בשני העשורים האחרונים, עם כניסת "המטפל כאדם" לחדר הטיפולים, התפתחה סוגה נוספת של כתיבה מקצועית. סוגה זאת נועדה לשתף באופן מקצועי בחוויות השפעת אירועים אישיים משבריים של המטפל על הטיפול הנפשי. מאמר זה מבקש להצטרף לשורת פרסומים אלו. שאבתי מידע רב וכן כוח ממאמרו של קולסון (Colson 1995) העוסק בהתמודדותו כאנליטיקאי עם מחלתה של אשתו. דרכו הגעתי לספרו המרגש של רודמן (Rodman 1977), העוסק גם הוא בסיפור ליווי אשתו של הכותב במהלך התקדמות מחלת הסרטן ממנה סבלה.

רוב העיסוק בנושא נע סביב ההתמודדות האישית של המטפל עם מחלה והשפעתה על הטיפול. כותבים רבים התייחסו לסוגיות כגון גילוי עובדת המחלה למטופל והשפעתה על הטיפול, השפעות המחלה על ההעברה הנגדית כלפי המטופלים וכן סוגיות הקשורות למסגרת הטיפולית בשעת מחלה (Little 1967;Schwartz 1987; Lasky 1990; Gurtman 1990; Halpert 1982: Shapiro 1985). עוד נכתב על השפעת מות אמה של המטפלת על עבודתה הקלינית (Shapiro 1985) ועל השפעת מחלת בתה של המטפלת על יכולתה להכלה עצמית (Flax 2011).

דורבן ושות' (Durban et el 1993) נגעו בנושא התמודדות המטפל הסובל ממחלה, ובעיקר בקושי שלו להכיל את המטופל בתקופת מחלתו. המטפל, כך הם כותבים, חש בתקופת מחלה כבעל מיכל סדוק. הם מציעים כי העבודה בתוך הסדק והמפגש הכולל תחושות ורגשות שהסדק מביא עמו יכולים לאפשר מימד עבודה עמוק יותר עם המטופל. כך, כפי שנראה בהמשך, על ידי פתוח היכולת להכיל את הסדק במיכל,  הופך המיכל הסדוק של המטפל לסדק מכיל עבור המטופל.

דבורה פלורסהיים (פלורסהיים 2007) התייחסה באומץ להשפעת מחלת הסרטן על עבודתה המקצועית כמטפלת. במאמרה היא שואלת כיצד יכול הטיפול לשרוד את הטלטלות שעוברת המטפלת החולה, בין חיים לחרדת מוות, בין תקווה לייאוש. האם יוכל הטיפול לשרוד את ניפוץ האשליה שהמטפל חזק ובריא ומגן, כאשר המציאות זולגת פנימה ומאיימת להרוס את המרחב המוגן של הטיפול? בנוסף, היא עוסקת בשאלת החשיפה האישית ומביאה דוגמאות להשפעת החשיפה האישית בפני מטופלים וכן בפני קולגות ומודרכים. היא מתארת גם את המצבים הקשים ביותר להכלה, מצבים בהם הייאוש והמוות ממלאים את החדר.

מאפייני המשבר

קשה להגדיר משבר, קשה להיות בתוך משבר ויחד עם זאת לנסות להגדירו. מהי חומרת האירועים אותם אני עובר וכיצד עלי להתייחס לאירועים אלו? ננסה להביט במספר אירועים משבריים איתם אני נאלץ להתמודד וללמוד מתוכם על מאפייני תקופת המשבר.

לאורך הדרך איבדנו, אני ובת הזוג שלי, מספר חברות וחברים שחלו בסרטן. מותם לווה תמיד בחששות לגבי אפשרות מותה של זוגתי. חרדות אלו הדירו שינה מעיניי ותפסו חלק גדול מתשומת לבי לאורך תקופות שונות. גם בדיקות מעלות חששות לגבי מוות קרב. המתח לפני הבדיקה והעומס הנפשי שכרוך בהתמודדות עם התוצאות לא תמיד מקבלים את הזמן והמקום לעיבוד. לפעמים יחד עם קבלת ההודעה יש צורך לבדוק אפשרויות טיפוליות, להתפנות מיד לפגוש מטופל או להיות עם הילדים ולהמשיך לתפקד כהורה.

בנוסף לחרדות מוות אלו נוכחות גם תחושות של אחריות ואשמה. כך מצאתי את עצמי פעמים רבות נאלץ לעזוב את בת הזוג שלי וללכת לעבוד בעודה חשה ברע. הייתי צריך לנסות ולהתרכז במטופלים ובטיפול בעוד לבי בבית עם בת הזוג שלי.

תחושה נוספת המאפיינת את תקופת ההתמודדות עם מחלה היא תחושת חוסר האונים. בעוד שהחולה יכול/ה לפעול ולנסות בעזרת טיפולים, שינוי הרגלים וקבלת החלטות להשיב ולו במעט או באופן אשלייתי, את תחושת השליטה לנוכח התקדמות המחלה, האדם המסייע ניצב לצד האדם החולה האהוב חסר אונים וללא שליטה, שכן לא בגופו מדובר. קשה להתייצב לאורך זמן לצד אדם אהוב וסובל. החוויה החוזרת ונשנית של עמידה חסרת אונים מול אדם סובל נחרטת בנפש.

תחושת חוסר האונים אינה קשורה רק לאדם החולה אלא מורגשת גם מול סבל הנגרם לאחרים כתוצאה מההתמודדות עם המחלה. כך אני נזכר בפעם הראשונה שבתי התייחסה ל"מחלת הסרטן" והרעד שחשתי לנוכח העובדה שניסיתי להכחיש עד כמה מודעת היא למחלה.

האדם במשבר חייב להתמודד עם שינויים מרחקי לכת בחייו. מה שהיה, כבר לא יהיה ומה שיהיה אינו ידוע. כל משבר והאבל שלו. בתוך המצב המשברי נדרש האדם לעבד בכל פעם מחדש אובדנים שונים הקשורים למשבר. במהלך ההתמודדות עם המחלה נאלצתי להתאבל על אובדנים הקשורים בהתפתחות המשפחה, התקדמות מקצועית, בטחון כלכלי וכן אבדן המעטפת המרגיעה של המציאות הידועה והמוכרת לי. עבודת האבל נעשית יחד עם ההתמודדות ולכל אורכה ובעצם אינה מסתיימת אף פעם. האבל פושט ולובש צורות לאור המציאות והכאב על האובדנים השונים מתמתן כתוצאה ממפגש עם מציאות מלאה חיים ואפשרויות חדשות הנפתחות לאורך הדרך. נושא האבל בזמן התמודדות עם משבר הוא נושא בפני עצמו שאינו מוקד המאמר ולכן אני מסתפק כאן באזכורו בלבד.

כפי שמניתי קודם, מצבים מסוימים הינם קבועים ואינם משתנים לאורך המשבר. הם יכולים להיות פחות מודעים ולהדחק לקרן זווית כדי לאפשר חיי שיגרה בתוך המשבר, אך הם אינם נעלמים. מצבים אלו כוללים: חרדת נטישה, חוסר אונים לנוכח כאב, תחושה של חוסר וודאות והעדר יכולת תכנון העתיד עקב שינויים רבים ותלות במצב הבריאותי וכן מצבים של בדידות בתוך קשר, כפי שאראה בהמשך.

כאשר סכנת המוות של בת הזוג שלי מרחפת מעל ראשי באופן פחות או יותר קבוע, החרדה נוכחת בצורות שונות כל הזמן. זוהי חרדה בעלת מידה לא מבוטלת של אמת. לא מדובר בפנטזיה או חרדה בעלת טבע השלכתי בלבד. מדובר במצב בעל עוגנים יציבים מאד במציאות. ההגנות שמצאתי את עצמי משתמש בהן לנוכח חרדות אלו היו בעיקר הכחשה, הדחקה ופעולות (acting out).

בנוסף לחרדות מציאותיות אלו קיימות גם חרדות הנובעות מתוך העבר האישי של כל אדם. כוונתי היא שאירועים בתוך המשבר נחווים כחזרה לטראומה מהעבר. כותבים סטולורו ואטווד (Stolorow & Atwood 1992):

"חזרה לטראומה מוקדמת בשלב מאוחר בחיים מתרחשת כאשר מתקיים שעתוק של הטראומה המקורית, המהווה אישור לעקרונות המארגנים שנבעו מן הטראומה המקורית, או של אובדן או שיבוש של קשר תומך שסיפק התנסות מארגנת חלופית, שבהעדרו משתלטים העקרונות המארגנים הקודמים מחדש על קדמת הבמה" (בתוך שדוק (Shaddock) [2000] 2011, עמ' 56).

תקופת משבר מהווה קרקע פורייה לחזרה לדפוסי עבר. משבר הוא מצב שבו רגשות כגון חוסר אונים, מצוקה, חרדות בעלות אופי קיומי ובדידות, לצד הזדקקות מוגברת לעזרה מגורם חיצוני, נוכחים באופן פעיל. כאשר הדמות המהווה מקור תמיכה היא הדמות הסובלת, כמו במקרה של מחלת בת זוג או של פציעה או אובדן של דמות משמעותית, קיים גם שיבוש משמעותי בקשר התומך, דבר המקדם את חזרתם של דפוסי פעולה קודמים.

קולסון (Colson 1995), אנליטיקאי הכותב על התמודדותו עם מחלת אשתו ועם מותה מסרטן טוען כי:
‏

"In response to major trauma and loss, analysts should expect an exacerbation of central neurotic struggles and disturbed relationship paradigms, no matter how thoroughly such conflicts were experienced and examined in their own personal analyses. Among problems and issues in my early life that were a close fit with the present circumstances was the experience of my mother ".(P.467)

"בתגובה לטראומה גדולה או לאבדן, אנליטיקאים צריכים לצפות להחרפה של קשיים נוירוטיים מרכזיים ושל תבניות יחסים מופרעות, ואין זה משנה באיזו מידה של יסודיות קונפליקטים אלה כבר נחוו ונבחנו באנליזות האישיות שלהם. חוייתי את אמי היתה בין הבעיות והסוגיות בחיי המוקדמים, שהתאימו במידה רבה לנסיבות הנוכחיות."

עיבוד שלם של העבר ושל השפעתו על ההווה אינה אפשרית לעולם. עלינו להיזהר מעמדה אידיאלית אומניפוטנטית, הרואה בנו כמטפלים אנשים מוגנים מחזרה על דפוסי עבר. סיטואציה משברית מזמנת התמודדות מחודשת עם טראומות העבר. יש לקוות שתהליך טיפולי משמעותי יעזור לנו להתמודד עם חזרה זאת, אך אל לנו לצפות ממנו למנוע אותה.

הכותב מתאר את הקשר שבין האופן שבו חווה אירועים הקשורים למחלת אשתו לבין אלו שיאפיינו את הקשר שלו עם אמו. גם אני כקולסון מצאתי עצמי חי מחדש מצבים קדומים בחיי.

לאורך תקופת המחלה הרגשתי כי תשומת הלב שאני יכול להפנות למטופליי נפגעת. הרגשתי כי אני מסיר את תשומת הלב מהם ומכוון אותה למשפחתי ולבת הזוג שלי. כתוצאה מכך חשתי חרדה מכך שמטופליי ירגישו זאת ויעזבו את הטיפול באכזבה. כמובן שחרדה זאת השפיעה עליי, הגבילה את יכולתי לטפל ולפרש בחופשיות וגרמה לי אשמה על כך שאיני מצליח לטפל באופן מלא ושלם יותר.

בנוסף לכך חשתי כי בת זוגי מסירה את תשומת ליבה ממני ומפנה אותה יותר לעצמה ולטיפול במחלתה, תנועה, שיחד עם היותה טבעית ומובנת, נחוותה על-ידיי כנטישה והסבה לי כאב רב.

הסרת תשומת הלב שלה, יחד עם הסרת תשומת הלב שלי ממטופליי והחרדה שהם יסירו את תשומת ליבם מהטיפול עוררו בי את זיכרון חווית הסרת תשומת הלב המנטאלית של אמי ממני בינקותי. למרות שחוויה זו עובדה בטיפול במהלך השנים, עדיין הרגשתי כי ההתמודדות איתה קשה ומערערת.

כאשר חקרתי בנושא והבנתי שאני משחזר את דפוס הסרת תשומת הלב של אמי ממני יכולתי להירגע מעט. הבנתי כי החרדה הקשורה לנטישתה המנטאלית של אמי שוחזרה על-ידיי עם מטופליי וכן התעוררהמולם; גם נטשתי אותם וגם פחדתי להינטש על ידיהם. הבנה זאת עזרה לי להתמודד עם המתח הכרוך בשמירה על הקליניקה, ועזרה לי לטפל באופן חופשי יותר מחרדה מפני נטישת מטופלים.

כדי להתמודדות עם חזרה זאת על דפוסי העבר יש להיות ערים לכך שחזרות אלו אפשריות וכן להימצא בסביבה המאפשרת בדיקה והבנה של האירועים. כוונתי בעיקר למסגרת טיפולית, כפי שארחיב בהמשך.

מיקרו-טראומות

משבר מן הסוג הזה מאופיין במספר רב של סיטואציות משבריות, היוצרות רצף. כמו במשחק הילדים שבו על השחקן להשלים ציור על-ידי חיבור בין נקודות על-פי המספר שליד כל אות, כך המשבר הוא הציור והנקודות המחברות את הקווים בציור זה הם הסיטואציות משבריות. המשבר הוא שם כולל לתקופה הניתנת לפירוק למספר רב של סיטואציות משבריות. לסיטואציות אלו אקרא "מיקרו-טראומות"(micro-traumas).

כפי שמקורו של מושג הטראומה בעולם הרפואה, כך גם המיקרו-טראומה הנו מושג מוכר מעולם זה (Thomas 1989). מבחינה רפואית, מיקרו-טראומה היא פגיעה הנובעת מהצטברות הדרגתית של נזקים מזעריים לרקמת הגוף. נזקים אלה הנגרמים מעומסים חוזרים ונשנים על הרקמות, לרבות רקמות אלסטיות כגון גידים, כאשר עומסים אלה גוברים בהדרגה על יכולת התגובה האלסטית של הרקמה. כהמחשה, ניתן לכופף חוט מתכת בידיים ולהחזירו אחר כך לצורתו הקודמת. אך אם נמשיך ולכופף את חוט המתכת שוב ושוב, הלוך וחזור, המתכת תיחלש בהדרגה, ועלולה בסופו של דבר להישבר בהשפעת הכיפופים העדינים אך החוזרים. באופן דומה, עומסים חוזרים ונשנים על אותם רקמות או סיבים, אף אם אינם מופעלים באותה צורה או באותו הכיוון המדויק, עלולים להצטבר עד לגרימת כשל רקמות.

ההגדרה הרפואית של המיקרו-טראומה מספקת מטאפורה גופנית הממחישה את האופן שבו פועלת המיקרו-טראומה הנפשית, כפי שמתאר אותה סיידס Seides, 2010)). הוא מתאר סדרה של אירועים, הכוללים עלבונות, הזנחה רגשית, השפלה והאשמה. אירועים אלו הם בעלי אפקט מצטבר, ולכן לאורך זמן הם יכולים לצור סימפטומים העונים על ההגדרה של PTSD.

הגדרה זאת של מושג המיקרו-טראומה מתייחסת לצד הסובייקטיבי, לאופן שבו האירועים נחווים ומפורשים על-ידי האדם. אין מדובר כאן באירועים מסכני-חיים, והמשמעות שלהם יכולה להראות משנית למביט מבחוץ, אך עבור האדם החווה אירועים אלו משמעותם מכרעת ויוצרת קושי ביכולת לחשוב ולהרגיש, כפי שאסביר בהמשך.

לפלאנש ופונטאליס ([1967] 2011) מציינים כי בטראומה "שטף הגירויים הנו מופרז ביחס לסבילות של מנגנון הנפש, בין שמדובר במאורע אחד אלים ביותר (רגש חזק) בין שבהצטברות של גירויים שכל אחד מהם בנפרד יכול להיות נסבל; עיקרון הקביעות הוא הראשון שנוחל כישלון, הואיל ומנגנון הנפש אינו מסוגל לפרוק את הגרייה" (עמ' 352).

אותם "גירויים שכל אחד מהם בנפרד יכול היה להיות נסבל" הם המיקרו-טראומות אותם הגדיר סיידס (Seides, 2010). פרנקל (4Frankel 200) מכנה אירועים אלו בשם "טראומות נורמאליות" (normal traumas). הוא עושה זאת בבואו לנתח את מושג ה"הזדהות עם התוקפן" (identification with the aggressor) של פרנצי (Ferenczi) ולהסביר את שכיחותו.

הכותב בוחן את התופעה של הזדהות עם התוקפן שהיא, על-פי פרנצי, תוצאה של אירוע טראומטי. הוא מגלה כי היא מתרחשת בתכיפות רבה, דבר המאלץ אותו לשנות את אופן ההתייחסות לטראומה ולהרחיב את מושג הטראומה גם לגבי "טראומות נורמאליות", "עדינות" כביכול, כאלה המתרחשות ללא רקע של התעללות בילדות. גם טראומות כאלו מובילות, כך הוא מדגיש, להזדהות עם התוקפן. אלו אירועים של הזנחה רגשית ונטישה בעלי אופי חוזר ופוגעני.

בהקשר אחר, זה של התמודדות עם משבר, המיקרו-טראומות הן אירועים מצטברים הקשורים בהתמודדות בעלת פוטנציאל טראומטי משתנה בהתאם לעוצמתם ולאופן הסובייקטיבי שבו הם נחווים על-ידי האדם.

הכותבים אותם הזכרתי מתייחסים לאירועים פוגעניים המתרחשים בתוך קשר. האירועים אותם אני מבקש לתאר אכן מתרחשים בתוך קשר, אך בשונה מאופי האירועים שתוארו קודם לכן, אירועים הכוללים השפלה, הזנחה וכן אלימות ותוקפנות, האירועים אותם אני מתאר אינם קשורים למערכת יחסים פוגענית, אלא לקשר עם מציאות חיים שקשה להכילה. אלו מצבים של פגישה עם חרדה קיומית, חרדה לגורל יקירים, התמודדות עם חוסר אונים לנוכח כאב של אדם אהוב, מפגש עם כאב נפשי של אדם אחר לאורך תקופה ארוכה. המיקרו-טראומה היא אירוע בו מתקיימת הנכחה של המצב המשברי.

כך, לדוגמא, אם במצב המשברי לא ניתן לתכנן בבטחה תכניות לעתיד, אז אירוע של ביטול חגיגת יום הולדת עקב טיפול כימותרפי יהווה מיקרו-טראומה, המנכיחה את חוסר היכולת לתכנן, את חוסר השליטה במצב זה.

המיקרו-טראומות שפקדו אותי במהלך ההתמודדות של בת הזוג שלי הם אירועים כגון הרגע שבו נודע כי תרופה מסוימת כבר אינה עוזרת בעצירת הסרטן, או הרגע שבו נתגלתה גרורה במקום שבו לא הייתה גרורה קודם לכן; הרגע שבו הבנו כי אין יותר תרופות שיכולות לסייע לבלימת המחלה, וכן אירועים נוספים. רגעים אלו מנכיחים את חרדת המוות הנמצאת ברקע ההתמודדות עם המחלה. אלו אירועים שאינם אלימים או תוקפניים, אינם קשורים ליחס מזלזל, משפיל, או מבטל מצד האחר, ואינם קשורים ישירות להזנחה רגשית באופן ישיר. יחד עם זאת השפעתם ניכרת ומשמעותית ויכולה לגרום לחרדה תמידית ולדיכאון, ומאיימת על היכולת להמשיך ולתפקד.

בהתמודדות עם משבר מסוג זה הקושי נובע מהשלכות המשבר ולא מיחסו של האחר. המשבר הוא אירוע חיצוני למערכת היחסים, אשר משפיע עליה. כאשר בת הזוג שלי סובלת מתופעות לוואי של טיפול כימותראפי, המיקרו-טראומה היא החוויה של היותי איתה במצב מצוקה, כאשר היכולת לסייע אינה רבה. כמובן שגם בזמן משבר יכולים להיות מצבים קשים ואף טראומטיים ביחסים הבינאישיים. מצבים אלו שזורים בקשיי ההתמודדות עם השבר.

בדברי אלו כתבתי מתוך ניסיוני האישי, אך אפשר בקלות לדמות מצבים מיקרו-טראומטיים דומים במקרים אחרים, כגון מחלת המטפל עצמו או פציעתו, או התמודדות המטפל עם הורה חולה או ילד חולה במחלה קשה.

מיקרו-טראומות כפגיעה במערכת ההכלה

היכולת המקצועית שנפגעת יותר מכל במצב משברי היא היכולת להכיל. יכולת זאת נפגעת עקב חשיפה חוזרת ונשנית לאירועים המפגישים עם חוסר אונים, חרדה קיומית, אי-וודאות ותנודות קיצוניות בין ייאוש לבין תקווה וכאב עקב אובדנים אישיים ואובדנים הקשורים לאדם אחר אהוב.

הכלה היא שם הפעולה שבמרכזה התמרת תוכן רגשי תחושתי לתוכן בר-ייצוג וחשיבה. במונחיו של ביון, הכלה היא הפיכת תוכן מסוג ביתא לתוכן מסוג אלפא על-ידי פעולתה של פונקצית אלפא (ביון [1962] 2004).

המיכל (container) מוגדר לא כדבר אלא כתהליך. זוהי היכולת לעבודה פסיכולוגית לא מודעת, לעבודת חלימה. עבודה זו מתנהלת בתיאום עם חשיבת חלום פרה-מודעת (reverie) ועם תהליך המודע של חשיבה. למרות שכל השלושה הם סוגי חשיבה, ביון מייחס לעבודת החלום הלא מודעת את החשיבות הרבה ביותר לשם צמיחה ושינוי פסיכולוגי. המוכל (contained) מוגדר גם הוא לא כדבר סטטי, אלא כתהליך דינאמי, שבמצב של בריאות נפשית מתרחב ומשתנה כל הזמן. המונח מתייחס למחשבות במובן הרחב ולרגשות אשר נובעים מהחוויה של האדם אל מול המציאות (אוגדן [2004] 2011).

כאשר הקשר בין המיכל למוכל הוא הדדי ואינו פוגע באחד משניהם, מתרחשת צמיחה בשניהם, ומכאן בנפש. כאשר הקשר ביניהם אינו מתקיים באופן הדדי ובצורה התורמת להתפתחות של שני הצדדים הלוקחים חלק בקשר, מוביל הדבר להרס המיכל ומונע אפשרות של צמיחה נפשית. זהו המצב שבו לא ניתן ללמוד מן הניסיון. עבודת החלום הפסיכולוגית היא בעצם עבודת המיכל. על-פי ביון, במרכז הפעילות הנפשית וכן במרכז הטיפול הפסיכואנליטי נמצא הקשר בין המוכל, כלומר, מחשבות תחושות ורגשות הנובעות מתוך הניסיון במפגש עם המציאות, לבין המיכל, שהוא היכולת לחלום מחשבות, תחושות ורגשות אלו. מטרתה של הפסיכואנליזה מזווית זו אינה לפתור של קונפליקטים מודחקים, אלא לאפשר צמיחה הדדית של המוכל-מכיל (אוגדן [2004] 2011).

מערכת זאת מתקיימת בין התינוק לבין אמו ובכך נוצרת המערכת גם בתוך האדם עצמו. מערכת זאת מתקיימת בין המטפל לבין המטופל, שם מטרת הקשר היא לתקן ולהבנות מחדש את מערכת ההכלה הפנימית שלא התפתחה היטב אצל המטופל.

אביא דוגמא לעבודת הכלה כפי שבאה לידי ביטוי בטיפול:

מטופל שיכול היה לזכור את ילדותו באופן מנותק בלבד, כאילו קרתה לאחר, תיאר את בית ילדותו באופן חסר צבע וריק. המוות הרגשי היה בלתי ניתן לעיכול. הוא לא האמין לתחושותיו לגבי ילדותו וחשב שאולי הוא מגזים בתיאור ושהדברים לא היו באמת כפי שתיאר אותם.

באחד הימים הלך המטופל לבית ילדותו כדי לנסות ולהיזכר בעצמו באותה תקופה, שכןחשב שהקרבה למקום תעלה זיכרונות כלשהם מהעבר. כאשר הגיע לפגישה סיפר: "הלכתי לחצר וזכרתי ששיחקתי שם עם חברים, אבל לא היה שם כלום, לא הרגשתי כלום, שום זיכרון לא עלה. עליתי במדרגות וחדר המדרגות המוכר לא הזכיר לי כלום, וכך היה גם מול הדלת ולמטה בכניסה לבית. כל-כך רציתי להיזכר ולא הצלחתי להיזכר בכלום. חזרתי משם הביתה מאוכזב מאד כי לא הצלחתי להעלות כלום". הקשבתי לו והרגשתי כי מצא מילים למשהו שחש כבר זמן רב, ושגם אני חשתי אותו בעוצמה רבה: אמרתי לו:" זה בדיוק מה שהיה שם, כלום. זה מה שהיה. אתה הרגשת את מה שהרגשת שם תמיד, את הכלום". התגובה שלו הייתה תגובה של הקלה, כאילו הדבר שעליו דיבר כל הזמן הפך להיות אמתי ומוכר לו. הכלום שנאמר כל הזמן הפך להיות כלום שהורגש. הוא נוצר שוב על-ידי המטופל והפך לפיסת חיים חיה ואמתית עבורו. הוא לא דיבר יותר על הכלום אלא חווה אותו כחלק ממנו.

מה שהתרחש ביני לבין המטופל היה מערכת של הכלה, שהביאה לכדי יצירה של דבר שלא נוצר קודם לכן. מה שהיה קיים כמשהו ידוע אבל לא חי, לא מורגש, ולכן גם נפרד מהנפש ולא חלק ממנה, הופך להיות חי, קיים ובר חשיבה. מנגנון ההכלה שלי כמטפל הפך את פיסת המידע הזאת לנגישה ולניתנת לעיכול על-ידי המטופל.

צמצום היכולת להכלה

בעקבות גרוטסטיין, בראון (Brown 2005) מתאר אירוע טראומטי כאירוע המביא לקריסת יכולת ההכלה:
‏

"…I will stay with Freud's economic perspective as a central aspect of trauma, that is, 'excitations from the outside which are powerful enough to break through the protective shield'; however, I suggest expanding this view to include Grotstein's (1997, 2000) definition of trauma as sudden, overwhelming stimulation, external to the self, that exceeds the individual's capacity for containment. The inclusion of the Bionian concept of containment allows for an extension of Freud's thinking to encompass the object relational dimensions of the so-called protective shield."(P.399)

"… אדבק בנקודת המבט האקונומית של פרויד כהיבט מרכזי של טראומה, כלומר, 'גריות מבחוץ שהן עוצמתיות דיין כדי לפרוץ דרך המעטפת המגנה'; אולם אני מציע להרחיב את נקודת המבט הזו כך שתכלול את ההגדרה של גרוטסטין (1997, 2000) לטראומה כגירוי פתאומי ומציף, החיצוני לעצמי, ושחורג מיכולת ההכלה של הפרט. הכנסת המושג הביוניאני של הכלה מאפשרת הרחבה של החשיבה של פרויד כך שתכלול את היבטי יחסי האוביקט של מה שקרוי 'המעטפת המגנה'."

הטראומה כאירוע שאינו נתן להכלה ממשיכה את מחשבתו של פרויד על טראומה (פרויד 1920). כאשר כותבים לפלאנש ופונטאליס כי "במונחים משיקיים, הטראומה מאופיינת על-ידי שטף גירויים שהנו מופרז ביחס לסבילותו של הסובייקט ויכולתו לשלוט בגירוים אלו ולעבדם באופן נפשי"(עמ' 351), כוונתם, בשפתו של ביון, לגירויים שהסובייקט לא יכול להכילם. ההרחבה של גרוטסטיין להגדרת הטראומה מכילה בתוכה גם את רעיון ההכלה של ביון.

במצב של מיקרו-טראומה, הכלה עצמית (Self–containment) אינה אפשרית. הכלה עצמית ע"פ פונגי Fonagy et al. 2002)) מזכירה את הגדרתו של ביון למושג הכלה. מדובר ביכולתו של האדם להיות מודע לרגשות ולתחושות שלו ולהבין את פשרן כאשר הוא עדיין בתוך המצב הרגשי שאותו הוא חש. ההכלה העצמית מאפשרת למטפל להמשיך ולחשוב בזמן הפגישה יחד עם התחושות והרגשות העולים במהלכה.

צמצום היכולת להכלה אצל המטפל בתקופת המשבר קשור לקושי להימנע מהפיכת המיכל שלו למיכל רווי. ביון ייחס חשיבות רבה לצורך לשמור על המיכל של המטפל פנוי. המלצתו לשמור על הנפש ללא זיכרון, תשוקה או הבנה נועדה כדי לשמור על המיכל פנוי לתכנים הבאים מצד המטופל. המיכל של כל אחד הוא סופי בגודלו ולכן יכול להגיע למצב של רוויה. לכל מטפל יש יכולת מסוימת לבצע את פעולת ההכלה, וזאת בהתאם לגודלו של המיכל. המטאפורה של גודל המיכל נובעת מהצורך שלנו להשתמש במטאפורות ויזואליות לצורך הסבר פעולות נפשיות. במילים אחרות, גודל המיכל הוא מידת היכולת להכיל (contain-ability) החומרים הנפשיים, מרכיבי ביתא. יכולת זאת היא יכולת מתפתחת, ומטרת הטיפול, כפי שראינו, היא לפתח יכולת זאת. יחד עם זאת, בסופו של דבר היא מוגבלת. מתוך היותה מוגבלת, היא יכולה להגיע למצב של רוויה. המיכל יכול להיות רווי ברכיבי ביתא שאינם ניתנים לעיכול ולכן הוא לא יוכל לקלוט לתוכו חומרים נוספים לצורך עיבודם. המיכל יכול להיות רווי גם במה שכבר ידוע וקיים מבלי שתהייה אפשרות לרוקנו. אירוע משברי הופך לטראומטי כאשר מערכת המיכל/מוכל של המטפל קורסת ומפסיקה לתפקד. זהו מצב של חוסר יכולת להכיל (dis-contain-ability). זהו מצב זמני בדרך כלל ואינו מוחלט, ועל-כן אני מעדיף לכתוב על צמצום יכולת ההכלה כתוצאה מהאירועים המיקרו-טראומטיים ולא על הרס יכולת זאת.

דרך נוספת לתאר את הסיבה לצמצום היכולת להכיל היא באמצעות מושג הסזורה (ביון 2012) של ביון. סזורה היא מקום פרדוקסאלי בו מתקיימים הפסקה ורצף בד בבד. הסזורה מסמלת קטיעה חדה וכן המשכיות. במצב משברי קורסת הסזורה בין "המיכל של המטפל" ל"מיכל של האדם", אצל המטפל. מסביר ברגשטיין: "הסזורה בין החיים שלפני לאלו שאחריה מהווה דגם לאפשרות לצלוח ולפגוש את ההמשכיות ואת החיבור שבין מצבים ואירועים נפשיים, שנראים מופרדים ובלתי ניתנים לגישור, ועם זאת יש ביניהם המשכיות ורציפות: שפיות/שיגעון, עבר/הווה, זיכרון/תשוקה, שינה/ערות, חוויה רגשית/פרוש (הפשטה) וכד', ובסופו של דבר, הסזורה שבין מצב נפשי אחד לבין מצב נפשי אחר, בין אדם לזולתו (העברה/העברה נגדית) ובין אדם לבין עצמו (מודע/לא-מודע; גוףנפש)" (ביון 2012 עמ' 72).

במצב משברי הסזורה בין ה"מיכל של המטפל" ל"מיכל של האדם", המהווים שני מצבים נפשיים שונים, קורסת. הקריסה נובעת מחוסר היכולת לבצע את ההפרדה בין שני המיכלים, הפרדה שאפשרית רק כאשר יש יכולת להכיל את הנתונים בשני המיכלים ולחשוב עליהם. בתקופה רגילה סזורה זאת מתקיימת מבלי שנצטרך להפנות אליה תשומת לב מיוחדת. בתקופה שקטה יחסית, עצם החלוקה לשני מיכלים נראית ככזאת היוצרת פיצול במקום שבעצם פיצול אינו קיים. חומרים מטיפולים פועלים ומפרים את חשיבתנו גם לאחר השעה הטיפולית, ותכנים מחיינו האישיים הנוכחים ב-reverie בזמן השעות הטיפוליות.  כאשר יודעים להיעזר בהם יכולים תכנים אלה לעזור בהבנתנו את המטופל. כך, בימים כתיקונם מתקיימות נפרדות והמשכיות מפרות בין "המיכל של האדם" לבין "המיכל של המטפל" .

כולנו כמטפלים מכירים את המעבר מאופן ההתנהלות לפני שנכנס המטופל לאופן ההתנהלות לאחר שהגיע ושהמפגש התחיל. הגבול שבין לחשוב כמטפל לבין לחשוב כאדם אינו גבול ברור וחד. גם למטפל וגם לחלק מהמטופלים לוקח זמן מעבר מבחוץ לפנים. גבול זה הוא גבול שנחשב ועובר עיבוד כל הזמן. אני כמטפל יכול לחשוב על מטופלים כאשר הם אינם מולי וכן על דברים אחרים כאשר המטופל יושב מולי בשעה שלו. כאשר קיים לחץ גדול מצד מטופל מסוים במצב כלשהו יש סיכוי רב שהעיסוק בו ימשיך גם מחוץ לשעה. היכולת לצמצם את העיסוק בו לשעתו הטיפולית אינה אפשרית וכמובן שגם אינה רצויה.

אותו הדבר קורה גם כאשר חיינו אינם כפי שהם בדרך כלל ומשבר מתחולל בהם. נראה כי המטפל אינו יכול להתכוונן למטופל ומוצא את עצמו עסוק בעיבוד תכנים הקשורים למשבר שבחיו במקום להשתמש בתכנים מבחוץ לצורך הבנת המטופל.

במצב זה של קריסת הגבול בין ה"מיכל של המטפל" לבין ה"מיכל של האדם", תכנים הקשורים למשבר זולגים לתוך הזמן שבו המטפל אמור להיות עם המטופל. מחסום המגע שתואר קודם לכן כאחד מתוצאות היכולת לקיים קשר של מיכל/מוכל ושל היכולת לחשוב קורס ובכך מאפשר לתכנים מבחוץ ומבפנים להתערבב ולהפריע זה לזה במקום להפרות זה את זה. במצב זה קיים קושי גדול בהחזרת הקשב אל החדר ואל המטופל. בוזמנית עם הקושי להקשיב מתנהלת מלחמה בלתי פוסקת ברגשי אשמה על כך שהקשב אינו מלא.

כך מצאתי את עצמי עוסק במוחי בשאלות הקשורות להתמודדות הרפואית של בת הזוג שלי וכן לגבי האופן הנכון להתנהלות עם משפחתי הרחבה ועם חבריי. כאשר תבעו הטיפולים הוצאות כלכליות, הייתי מוטרד בשאלות הקשורות ביכולת לגייס כסף, וכאשר הרגשתי כי מצבה של בת זוגי מדרדר נמלאתי במחשבות על אפשרות מותה. כל זאת אל מול מטופליי.

במצב זה עולות שאלות לגבי היכולת להמשיך ולטפל בתנאים כאלו. האם אני עדיין עושה את עבודתי כאשר בזמן הטיפול המחשבות שלי נודדות לתכנים הקשורים משבר שפקד אותי? אני שותף לדעתו של קולסון (1985 Colson) הטוען כי ניתן להמשיך לטפל כל עוד מצליח המטפל להחזיק בגישה האנליטית הטיפולית:
‏

"The issues determining whether to continue to conduct analysis under conditions of trauma in the analyst's life cannot be easily or simply addressed. However, the central issue to assess, with the help of "objective" others, is the extent to which the analyst is capable in the analytic hours of maintaining an analytic attitude"(p.466)

"אי-אפשר להתייחס באופן קל או פשוט לסוגיות שקובעות האם להמשיך ולבצע אנליזה תחת תנאים של טראומה בחיי האנליטיקאי. יחד עם זאת, הסוגיה המרכזית, שאותה יש לבחון בעזרת אחרים 'אוביקטיביים', היא המידה שבה האנליטיקאי מסוגל לשמר גישה אנליטית במהלך השעות האנליטיות."

בדקתי את מידת ההחזקה שלי בגישה אנליטית באמצעות תגובות המטופלים שלי לדבריי. האם הרגישו שאיני מבין אותם? האם הרגישו שאיני קשוב להם? האם הרגישו נעזרים? או לפחות לא נעזרים באותו אופן שלא הרגישו נעזרים גם קודם לכן?

תוצאות הקושי ביכולת להכיל

נעבור כעת לבחון את תוצאות חוסר היכולת להכיל כפי שצפיתי בהם בעצמי במהלך התקופה בה אני מתמודד עם הקושי הכרוך במצב המשברי שבו אני נמצא.

איני חושב שהמצב שהתקיים ביני ובין מטופליי היה בגדר חוסר יכולת להכיל. מתוך היכולת לזהות את מצבי הקריסה ולחשוב עליהם, אם במהלך הפגישה, אחריה או בהדרכה, ניתן היה לחזור ולכונן את מערכת ההכלה כדי שתאפשר את המשך הצמיחה של המטופל בטיפול. יחד עם זאת, ברור כי לפגיעה ביכולת להכיל במהלך הפגישה יש תוצאות. אביא כמה מהן. מטרתי בכך היא לאפשר לקורא לזהות בתוכו מצבים אלו במהלך עבודתו כדי שיוכל לתקנם.

תוצאה הקושי בהכלה 1. תיקון מאני

דורבן ושות' (Durban et. al 1993) כותבים על המטפל המתמודד עם מחלה. כאשר המטפל חולה במחלה המשפיעה על עבודתו לאורך זמן, הוא חווה את עצמו כבעל מיכל סדוק (cracked container). במצב זה, הם כותבים:
‏

"… the therapist is likely to feel attacked, inefficient and not containing. He feels persecution, shame, despair, envy of healthy patients, loneliness, helplessness, anger and guilt. In an effort to defend himself against these feelings, the ill therapist swings between manic-like enlistment of both his own and his patient's inner strength on the one hand, and cutting off, withdrawal and numbing on the other. As a result, the therapist may evoke premature reparative functioning in his patient. At this point precisely, it is important to be alert to the temptation and risk of manic reparation, originating in the lack of differentiation between the therapist, his illness and the patient". (p. 709)

"… אפשר שהמטפל ירגיש מותקף, בלתי-יעיל ובלתי-מכיל. הוא חש רדיפה, בושה, יאוש, קנאה בבריאותם של מטופלים, בדידות, חוסר אונים, כעס ואשמה. בנסיון להגן על עצמו מפני רגשות אלה, המטפל החולה נע ונד בין גיוס כמו-מאני של הכחות הפנימיים שלו ושל המטופל מצד אחד ובין התנתקות, נסיגה והקהיה מצד שני. כתוצאה, המטפל עלול לעורר במטופל תפקוד מפצה קודם זמנו. בנקודה זו בדיוק חשוב להיות ערים לפיתוי ולסיכון שבפיצוי מאני, שמקורו בחוסר הבחנה בין המטפל, מחלתו והמטופל."

כאשר המטפל לא נמצא במגע עם השפעת המחלה עליו, הוא יכול למצוא את עצמו נע בין ניתוק לבין תגובה כמו-מאנית, שבה הוא יציע סוגי פתרונות מידיים ומהירים.

כך, בעודי חרד לתוצאות של אחת מהבדיקות הרבות שעברה בת הזוג שלי, מצאתי את עצמי "שולח" מטופל שהתלונן על כאבים כאלו ואחרים לבדיקות, למרות שכבר היה אצל רופא ונבדק. במקרה אחר, כאשר מטופל היה צריך שאעזור לו להבין את תחושות החרדה שעלו בו לפני פגישה עם מנהלו בעבודה, מצאתי את עצמי אומר לו מה לומר ומתכונן לפגישה יחד איתו כפי שמתכוננים לפגישה עם רופא; המלצתי לו שלא ילך לבד לפגישה, ואף הכנו שאלות יחד לקראת הפגישה. בשני המקרים לא היתה זאת התאמה בהעברה הנגדית לתכנים הקשורים לעברו של המטופל, או לצרכיו בטיפול באותה נקודת זמן, אלא הקושי האישי שלי להיות עם החרדה הגדולה בה היינו, אני והמטופל, כל אחד מסיבותיו הוא.

מקרים כאלו התרחשו מספר פעמים גם סביב עצות בנושאי תזונה, כלכלה וזוגיות. מה שאפיין את האמירות שלי היה התאמתן המדויקת לחרדה שאני חוויתי באותו זמן כתוצאה מהמצב המשברי שבו הייתי, ולאו דווקא את צרכיו של המטופל.

מטופלים קונקרטיים יותר (Brown 1985) הבחינו יותר בתגובותיי אלו מאחרים ואף ביטאו סיפוק מהן. דווקא איתם היה צורך לעמוד על המשמר אף יותר ולא לאפשר לנטייה לקונקרטיות ולפתרונות מהירים ושטחיים לפעול, אלא לנסות ולהתעקש על הפיכת התוכן הקונקרטי לסימבולי.

תוצאה הקושי בהכלה 2: ניתוק ונסיגה של המטפל

כפי שכתבו דורבן ושות' בציטוט שלעיל, הצד השני אליו מטפל במשבר יכול להגיע כאשר אינו נמצא במגע עם המצוקה שבה הוא שרוי, כלומר עם הסדק שבמיכל שלו, הוא ניתוק. גיליתי כי קיימים בי שני מצבי ניתוק; ניתוק מהמטופל וניתוק מהמטופל ומעצמי.

ניתוק מהמטופל

מצב ניתוק זה מאופיין בקושי להתחבר רגשית למטופל, לעולמו הרגשי ולמצוקתו. במצב זה עבודת Reverie אינה מתבצעת, והמטפל חווה בתוכו סדרת מחשבות, תחושות, רגשות ותמונות הקשורים אך ורק לעולמו הרגשי מבלי להתחבר לעולמו הרגשי של המטופל. אם בתהליך הרטורי, כפי שאוגדן מתארו, המטפל שוקע בהלך רוח חלומי שמתוכו ניתן ללמוד על מצבו של המטופל, שכן הוא מכיל בתוכו את תכניו של המטופל, אזי באוסף התחושות והרגשות המנותק המטפל פשוט מנותק מהמטופל. המיכל שלו מלא וגדוש בתכניו שלו, כך שלא נותר מקום לתכניו של המטופל. החרדות הקשורות להתמודדות עם המשבר שואבות את המטפל, אשר מוצא עצמו נמצא אך לא נמצא, נוכח אך לא נוכח מול המטופל.

מתוך מעקב אחרי התכנים שעלו אצלי במהלך הפגישות ידעתי לזהות תכנים מסוימים ככאלה שאינם שייכים למפגש הטיפולי עם מטופל מסוים, אלא לעולמי הפנימי בלבד. הדברים שעלו בי כללו חרדות לגבי מוות של בת הזוג שלי וגידול בתי בלי אמא, תסריטים לגבי לוויית בת הזוג שלי, פנטזיות על חופשה משפחתית ארוכה, זיכרונות מהעבר השמח יותר והמשוחרר מדאגה בריאותית וכן הלאה. מניסיוני כמנחה קבוצות גברים שבת זוגם חולה בסרטן שד, אני יודע כי תכנים אלו אינם ייחודיים לי ואף טבעיים במצבים כגון זה. הבעיה היא בהשפעתם על היכולת לחשוב בחדר הטיפולים. כאשר עלו בי תכנים נפשיים אלו ידעתי כי התנתקתי מהמטופל וחיפשתי בי מה בדבריו הביא לכך שאתנתק, ונקטתי במאמץ פעיל להתחבר שוב לתוכן ולעולם הפנימי של המטופל.

ניתוק מהמטופל ומעצמי

זהו מצב קיצוני יותר של ניתוק, שבו קשה אף לשאת את החרדות של העצמי. במצב זה מתקיים ניתוק מהעצמי ומהזולת, והתחושה היא של קהות חושים וריקנות. גם כאן אין מדובר בתופעה הקשורה לקשר הטיפולי ולמטופל, אלא למצב המשברי שבו נמצא המטפל. מצב זה דומה למצב המוגדר בספרות המקצועית כתשישות חמלה (Compassion fatigue): מצב שבו המטפל, בהיותו רגיש ונוח להזדהות עם המטופל, מוצא עצמו עייף, מרוקן וחסר אנרגיה, ללא יכולת לחוש אמפטיה וקירבה לסבלו של האחר (Figley 1995).

גם במצב זה, כמו במצב הניתוק מהמטופל, קיימת חשיבות גדולה ליכולת לזהות ולהגיב למצב בתוך שעת הטיפול. ניתן לומר כי רגע הזיהוי הוא הצעד הראשון והעיקרי החוצה ממצב זה, כאשר הצעד הבא אחריו הוא הניסיון להתחבר שוב למצביהם הרגשיים של המטפל ושל המטופל.

תוצאה הקושי בהכלה 3: המטופל כמושא השלכות של המטפל

המשבר יוצר קושי ביכולת ההכלה של המטפל ומקשה על היכולת לתפוס את המטופל כמטופל. בעקבות החרדה הרבה המתעוררת במצב המשברי והיעדר מערכת תמיכה מכילה דיה נוצר מצב של פיצול והשלכה, המאפיין את המצב הפרנואידי-סכיזואידי. הפיצול הוא בין חלקים טובים, חזקים ומתפקדים לבין אלו שנחווים כחלשים, חסרי-אונים ורעים. במצב זה מתעוררת השוואה על בסיס השלכתי בין המטפל למטופל. השוואה זאת משתנה בין מטופל למטופל בהתאם לחומר שמעלה המטופל ולהשלכות המטופל על המטפל. מטופלים מפקידים אצל המטפל חלקים מסוימים של עצמם.
עם הזמן למדתי לזהות בתוך המצב המשברי את החומר המושלך לתוכי מתוך התחושות שעלו בי בעקבות דברי המטופלים. התחושות כשלעצמן לא היו מיוחדות או שונות מתחושת שהתעוררו בי במסגרת עבודתי כמטפל גם לפני תקופת המשבר; מה שאפיין את תקופת המשבר היה התוכן שדרכו באו תחושות אלו לידי ביטוי. מטופלים שהרגישו חוסר אונים חיברו אותי לחוסר האונים שמצבם עורר בי. מטופלים שהרגישו נחיתות גרמו לי לתחושות דומות לעומתם.

ניתן לומר שבאופן אוביקטיבי, חייהם של חלק גדול ממטופליי היו טובים משלי, שכן לא נאלצו להתמודד עם תכנים קשים כמו אלו שאיתם נפגשתי, אך מבט זה הינו מבט מבחוץ שכרוך בפיצול והשלכה, ולא כזה הרואה את המציאות מתוך הקשר הטיפולי. מטופליי נפגשו עם תכנים קשים הקשורים לחייהם שלהם. כאשר התקשיתי להביט על התכנים מתוך הקשר הטיפולי והמצב הסובייקטיבי של מטופליי, מצאתי את עצמי מתמלא זעם וקנאה על כך שחייהם טובים וקלים משלי כביכול. מצבי נחווה כקשה ורע באופן מוחלט, ומצב מטופליי נחווה כטוב באופן מוחלט. ההשוואה יכולה היתה להיות סביב המצב הבריאותי שלהם לעומת מצבה של זוגתי, המצב המשפחתי או המצב הכלכלי.

השוואות אלו, אשר נבעו מתוך פיצול והשלכה, ערערו את היכולת האמפאטית שלי כלפי מטופליי. כדי לשמור על היכולת להבין ולהיות אמפאטי עבור מטופליי, נאלצתי להכיל ולחשוב על תחושות הכעס, הקנאה והזעם שהתעוררו בי כלפיהם.

כך, לדוגמא, התקשיתי להבין מטופלת שכעסה על בן זוגה על שלא אהב חצאית בצבע ירוק בקבוק שקנתה לעצמה בסיור קניות באחת מבירות אירופה. כאשר חשבתי שכסף יכול לעזור לי ולמשפחתי, קינאתי באלו שנופפו בכספם, וכאשר חשבתי על טיולים שלא יכולים לקרות למשפחתי בזמן הקרוב, קינאתי באלו שנסעו לחו"ל לחופשה.

המודעות לממד ההשלכתי של רגשותיי כלפי המטופלים עזרה לי מתן השלכות אלו ולחשוב בבהירות רבה יותר על הסיטואציה הטיפולית.

אחת הסכנות האורבות למטפל בתקופה של משבר בחייו היא הנטייה להיעזר במטופל כמקור לעידוד ונחמה וכמקלט מפני הקושי הרב הנמצא מחוץ לחדר הטיפולים, בחיים האישיים. הפיתוי לכך הוא רב בעיקר עם מטופלים אשר גדלו כ"ילדים הוריים". מטופלים אלו, בהם אנשי טיפול רבים, הנם רגישים מאד ורגילים למקם את עצמם בתפקיד הורי טיפולי עבור האחר. מטופלים אלו מרגישים כי המטפל אינו כתמול-שלשום. חלקם בוחרים להתייחס לכך, ואז נשאלת השאלה האם לספר להם על המצב או שלא? התשובה חייבת להימצא היכן שהוא באמצע בהתאם למצב ולמטופל. שלילה מוחלטת תיתפס כהגנתית ותהיה שקרית. החזרת השאלה אל המטופל תיתפס גם היא כהגנתית ומתחמקת, ובצדק. יחד עם זאת, חשיפת המצב יכולה להיות משתקת עבור המטופל ותקשה עליו להביא את עצמו ואת קשייו, שכן "מהם קשיים אלו לעומת אלו של המטפל".

במקרים בהם התייחס המטופל לכך שאני נראה עייף או מוטרד בחרתי להכיר בכך שהמטופל מרגיש אותי נכון, אך לא לספק הסבר לעניין. ברוב המקרים מה שחשוב הוא ההכרה בכך שתחושתו של המטופל נכונה. אני בחרתי שלא לשתף את מטופליי במצבי, אלא אם כן נאלצתי להזיז או לדחות פגישה עם מטופל, ואז נהגתי לומר כי מדובר בעניין בריאותי במשפחה.

מטופלים שהבחינו בעזרת חושיהם החדים ורגישותם הרבה שאיני קשוב כתמיד, או כי איני פנוי אליהם מספיק, הגיבו בחרדה שבאה לידי ביטוי בבדיקת עמידתי בהתקפותיהם ובזעמם או בהפיכה ל"מטופלים טובים " במטרה שלא לאתגר, להטריד או להציק לי במצבי. ממצבים אלו קל היה לראות את תגובת המטופל, אך קשה היה לפרש, שכן הפירוש כלל בתוכו הודאה בכך שהמטופל צודק ושאיני קשוב אליו מספיק.

תוצאות הקושי בהכלה 4: קושי להאמין בפעולה הטיפולית

אמונה היא מרכיב מהותי בטיפול. האמונה כפי שמגדיר אותה ביון היא אמונה ב – O (F in O) (Bion 1970): אמונה במציאות כשלעצמה כפי שהיא באה לידי ביטוי בחדר הטיפולים. זוהי אמונה, הדומה לאמונה המדעית, בכך שיש אמת ושעלינו למצוא אותה. זאת לא אמונה בטוב או באושר או בהצלחת הטיפול, אלא ביכולת למצוא את האמת. ידיעת האמת באופן חווייתי יוצרת אפשרות להתפתחות רגשית אצל המטופל.

כותב אייגן:

"אם האנליטיקאי מסוגל לשמור על אמונה ב – O ולשאת את ההתפתחות של ניסוחים המשקפים את O, הוא יכול לקוות באופן לגיטימי לתוצאה טיפולית שבה המטופל ייעשה שלם יותר עם עצמו, כלומר עם ההתפתחות שלו." (אייגן 57)

האמונה בטיפול, במציאת האמת הרגשית שתגרום להתפתחות הרגשית, השתנתה, והיכולת לטפל נעה אצלי, בתקופת המשבר, בהתאם לאמונה באפשרות שבת הזוג שלי תתגבר על המחלה.

בתקופה טובה של רגיעה או נסיגה במחלה חשתי תקווה רבה יותר שאפשרה לי להחזיק באמונה ב – O במהלך הפגישות טיפוליות, אך כאשר טיפול רפואי כלשהו נכשל ותוצאת בדיקה העידה על הידרדרות במצבה של בת הזוג שלי, התקשית לשמור ולקיים את האמונה בתהליך הטיפולי וב –O שאכן יוכל להתגלות, בעזרת יכולתי כמטפל, במהלך הפגישה.

החיים לצד בת זוג חולה, המנסה טיפולים שונים ולפעמים אף משונים כדי להתמודד עם מחלתה, העלו מחשבות ותהיות לגבי יעילהיעילות של הטיפול הנפשי אותו ביצעתי אני. המוגבלות של כל כלי טיפולי, רפואי, פרא-רפואי, או אלטרנטיבי, בכל הקשור לטיפול בסרטן, הדגישה את המוגבלות של הטיפול הנפשי הפסיכודינאמי. במובן זה הפכה האמונה שלי בתהליך הטיפולי וביעילות שלו מאמונה עיוורת הנוטה להאדרה לאמונה מפוכחת יותר, המודעת למגבלות הטיפול באשר הוא, ומכך גם במגבלות הטיפול הנפשי ותוצאותיו.

דרכי התמודדות עם הקושי להכיל את המטופל בתקופת המשבר

בתקופת המשבר יוצרות המיקרו-טראומות מעיין "סדק" במיכל של המטפל. הסדק לא נוצר בבת אחת, אלא בהדרגה כתוצאה מהחזרה על האירועים המיקרו-טראומטים. ה"סדק" הוא נקודות הולכות ומתרחבות של חוסר יכולת הכלה. "מיקומו" של ה"סדק" אינו מקרי, אלא מתרחש באזור רגיש יותר במיכל. המקום הרגיש הוא אזור שבו נפגע המיכל בעבר, או במילים אחרות, המיקרו-טראומה קשורה לאזורי הטראומה המוקדמים יותר בחיו של המטפל. אזורים אלו, גם אם עברו עיבוד בעבר, נשארו רגישים ובמובן זה, מועדים לפגיעה חוזרת.

מיכל סדוק הוא מיכל שאינו מצליח לעשות את עבודת ההכלה. הדבר קורה לפרקים ולתקופות קצרות בתוך חדר הטיפולים ומחוצה לו כאשר הגורמים לכך הם האירועים המתרחשים במציאות.

כחלק מחיפושי אחר מטאפורות והמחשות לנושא המיכל הסדוק נזכרתי בגיליון של כתב העת סטודיו שעסק באמנות יפנית (כוכבי וביטר 1991). שם נתקלתי במיכלים, קערות וכדים אשר חלק מהאסטטיקה שלהם הייתה העובדה כי אינם מושלמים, אלא פגומים וסדוקים. מטאפורת המיכלים הסדוקים באומנות הקרמיקה היפנית ממחישה את המתרחש בנפשו של המטופל. מצאתי את עצמי מבלה מול המסך בלימוד על טכניקות שונות של חימום כלי קרמיקה וגיליתי כי היפנים השתמשו לפעמים בשינויים אקראיים של טמפרטורות החימום של הכלים וכן במשכי זמן שריפה שונים לצורך הקשחת הכלים. אפשר לומר שהקדר היפני העביר את הכלים, המיכלים, סוג של "טראומה". שריפת-יתר, עיבוד חלקי, מיקום מסוים בתנור ומניפולציות נוספות יוצרות באופן אקראי פגמים בכלים. "אקראיות טראומטית" זאת יצרה כלים שאינם מושלמים לא בצורתם ולא בעמידותם, מיכלים סדוקים.

אובייקטים אלו מתאימים בתיאורם, במראם ובאופן הכנתם לאובייקטים מסוג "וואבי סאבי". אובייקט ה"וואבי סאבי" אינו רק מיכל, אלא יכול להיות כל דבר. אובייקטים אלו הם חלק מהאסתטיקה של ה"וואבי סאבי".

"אובייקטים אלו נושאים על גופם צלקות ממגע השמש, הרוח, הגשם, החום והקור אשר מתבטאות באיבוד צבע, בחלודה, בכתמים, בעיוות צורה, בהתכווצות, בהצטמקות ובהיסדקות. החתכים, השבבים, המכות, הצלקות, השקעים, הקילופים ושאר סימני השחיקה שלהם הם עדות לשימוש שנעשה בהם בעבר לטובה או לרעה. אף שדברי הוואבי סאבי עשויים להיות על סף אי-התגשמות (או על סף התגשמות) דהויים, שבירים או מיובשים מאד – הם עדיין בעלי אופי יציב וחזק". (עמ' 58)

המטאפורה למיכל הנפשי ברורה. המיכל הנפשי שלם כאשר אינו שלם והוא אף פעם אינו שלם או מושלם. הסדק הוא חלק ממהותו, ונראה כי אין חוויה כהתמודדות עם משבר בשביל להרגיש זאת. העבודה הטיפולית נעשית יחד עם הסדק, כאשר הסדק, בהינתן עיבוד החומרים שהוא מעלה, מאפשר עבודה עמוקה וקרובה יותר אל המטופל.
כותבים דורבדן בשות':
‏

"…it could be claimed that the structure of our relation with chronic illness, when carefully worked through on its paranoid, sadomasochistic and exhibitionistic levels, may enlarge our inner space and enable further containment both of our own self and of the other."(P. 709)

"… ניתן לטעון שמבנה יחסינו עם מחלה כרונית, כאשר הוא מעובד בזהירות על רמותיו הפרנואידיות, הסאדומזוכיסטיות והאקסיביציוניסטיות, עשוי להגדיל את המרחב הפנימי שלנו ולאפשר הכלה נוספת הן של עצמנו והן של האחר."
העבודה עם ובתוך הסדק משולה לצביעתו וסגירתו, כפי שאכן נעשה באחת הטכניקות של הקדרות הסיניות:
"הסינים גילו ששגיאה בזיגוג, שאינו מתאים בדיוק לגוף הכלי, יכולה לגרום להיסדקות מעניינת. הם החלו להחדיר צבע לתוך הסדקים, ועל-ידי כך הגיעו לסוג עיטור לא-מכוון". (סטודיו עמ' 7)

העבודה הסוגרת את הסדק משולה לעבודת ההכלה של התחושות והרגשות והחוויות הקשורות למשבר. עיבוד זה, שהוא בעצם הכלת הסדק מתוך מגע עימו, מאפשרת ראיה עמוקה יותר של המטופל ומגבירה את יכולת ההכלה של המטפל. היא דורשת הקשבה והתמקדות בסדק עצמו, לא לשם הפיכתו לחף מפגמים אלא ההפך, הפיכת הפגם כביכול, הסדק, למצע לפעולה אסטטית נוספת, ליצירה מתוך הסדק.

זהו המימד היצירתי של ההכלה. החשיבה על הקושי בהכלה יוצרת דבר חדש. כמו שהכנסת צבע לסדק יוצרת קו או מרקם חדשים, כך מחשבה על הקושי בהכלה יוצרת אפשרות חדשה למחשבה ולצמיחה עבור המטפל והמטופל גם יחד.

דוגמא: את דני הבאתי להדרכה באופן קבוע. הוא היה כבר בן ארבעים וחי חיים נטולי חיים. עבודתו כאיש מחשבים והדירה שרכש בכספי ירושה מהוריו שמרו אותו מרוחק ומוגן מפני החיים. התוכן של השיחות איתו חזר פעם אחר פעם ונע סביב תחושות חוסר חיות, בדידות וחוסר משמעות. לא היו לו חברים, מעולם לא היה בקש זוגי, ולא נראה היה כי אחד כזה ממתין לו באופק. הוא לא הגיע לטיפול כדי להתקדם, ללמוד את עצמו או להחלים אלא כדי להמשיך לראות אותי. קולי, המבט שלי, עובדת קיומי עבורו בטיפול היו כל מה שהיה צריך.

הזעם וחוסר האונים שעורר בי גאו בתקופת המשבר ואליהם הצטרפה תחושת אשמה כלפיו. הוא בזבז את חייו בזמן שזוגתי נאבקה על חייה. הנה אדם שיש לו הכל, כביכול, ואינו עושה דבר, ולעומתו אדם שחייו בסכנה ועושה כל מה שביכולתו כדי לשרוד. אלוהים נותן אגוזים למי שאין לו שיניים, חשבתי בליבי בכעס ובביקורתיות כלפיו.

כאשר בדקתי בהדרכה את תחושותיי, שבאופן עקבי הפריעו לי להבין ולהיות אמפתי כלפי דני, גיליתי עד כמה אני מזדהה איתו ואיך שגם אני חווה את חיי בצל המשבר כקפואים, כחיי הישרדות. כך יכולתי לומר לו:"אני מבין שאין לך חיים, החיים נעצרו וקפאו, נותר רק לשרוד בלעדיהם, זה כל מה שיש כרגע". אמרתי דברים כגון אלו גם בעבר, אך הפעם נראה כי הרגיש שאני איתו. אני חושב שחש כך כי הייתי יכול להיות קודם לכן איתי ועם תחושותיי.

במילותיו של ביון ניתן לומר כי הכלת הסדק היא מצב שבו מכונן מחדש הקשר השיתופי הפנימי ומתחדשת היכולת לחשוב. הכלת הסדק אפשרית רק במצב שבו הסזורה בין המיכל של האדם ובין המיכל של המטפל מתקיימת. במצב זה הקשר בין השניים אינו מבטל אחד את השני, אלא מאפשר חשיבה מתוך הקשר המכיר בהבדל לצד הדמיון בין שני המצבים. הפעולה הנפשית המתרחשת אצל המטפל היא של חיבור לצד החש והכואב עקב המשבר, מחשבה על התחושות והרגשות העולים מתוך הפגיעה הזאת, ואז ניסיון לקשר בין הפגיעה המיוחדת הזאת לבין הסיטואציה הטיפולית.

דוגמא: חיים, מטופל אשר בוחן את הטיפול ומבקרו מתחילתו, מספר לי כי החליט שוב שאינו מעניין להמשיך בטיפול. הטיפול אינו עוזר לו, הוא טוען, המפגש עם חלקים פגועים בתוכו מערער אותו והוא מרגיש כי אינו יכול לשאת זאת יותר. הכאב שלו מורגש גם אם בא לידי ביטוי בזעם ובביקורתיות כלפי. אני חש את חוסר האונים שלו מול הכאב הרב שמציף אותו.

אני מסכים איתו ביני לביני ומרגיש חסר אונים. חיים אינו מוכן להגיע לפגישה שבועית נוספת כי אינו רואה בי מי שיכול לאפשר לו לשאת את כאבו אלא רק מי שחושף אותו לכאב בלתי נסבל. הייאוש ממלא אותי ואני מוכן בתוכי לשחרר אותו. אני ער לרצון להקל על עצמי בתקופה הקשה שבא אני נמצא וחושב שראוי שחיי יהיו קלים יותר. חיים מקשה עלי ואני מקשה עליו. המילים שלו, "אין לי כוח יותר", מהדהדות את הקושי שלי בתוך המשבר שבו אני נמצא ומתוך כך אני חושב על כך שזוגתי אינה כתובת עבורי כרגע, היא מקשה עליי ואינה יכולה להכיל אותי כי היא עסוקה בהתמודדות עם מחלתה. אם אני נעזר בגורמים שונים ומגוונים אולי גם הוא יכול להיעזר בכאלה. אני מציע לו לבדוק את האפשרות של טיפול קבוצתי בנוסף למפגש השבועי שלנו. בהתחלה אפשרות זאת נהדפת בחשדנות, אך במהלך הפגישות הבאות אנו מבררים את הסיבות לדחיית האפשרות. חיים בודק מספר אפשרויות לטיפול קבוצתי ולבסוף בוחר באחת מהם. הטיפול ממשיך ומועשר מהמתרחש בטיפול הקבוצתי ואנו יכולים להמשיך לעבוד יחד.

בדוגמא זאת המחשבה על הקושי שלי בחיי כפי שהודגש בטיפול המיוחד הזה הביאה לכך שאוכל להיחלץ מתחושת הייאוש ולחשוב על פתרון שיאפשר את המשך הטיפול.

איזון בין מערכות הכלה

ברצוני לטעון כי המטפל נמצא כל הזמן בתוך שלוש מערכות מכיל/מוכל הפועלות בחייו. מדובר במערכת אחת בעלת שלוש פנים, שלוש אופנויות מבע.

המערכות הן: א. מערכת המכיל/מוכל הפועלת אצל המטפל מבפנים. ב. מערכות ההכלה בין המטפל לבין סביבתו שהיא משפחתו, חבריו, מטפלו והמדריך שלו ו- ג. מערכת ההכלה בינו לבין מטופליו.

מערכת משולשת זאת יכולה להיות מאוזנת או בלתי מאוזנת, יציבה או לא יציבה, וזאת בהתאם לתנאים ולנסיבות החיים ויכולותיו של המטפל.

כאשר יש דרישה רבה להכלה מצד המטופלים, נעזר המטפל במערכת ההכלה שלו וכן בסביבתו כדי להיות מוכל ולהתמודד עם המצב. דבר דומה מתרחש כאשר המטפל נמצא במשבר שאינו קשור למטופליו. גם כאן ייעזר במערכת הכלה נוספות כדי לשמור על איזון. מצב משברי הוא מצב שבו האיזון הזה מופר ואינו מצליח להתאזן באופן יציב אלא לסירוגין. במצב זה יש איום על יכולתו של המטפל למצוא את האיזון בין צרכי ההכלה של מטופליו ממנו לצרכי ההכלה שלו מסביבתו ומעצמו.

במצב משברי כמו זה שאני מתאר, יש מקום להשתמש במערכות ההכלה השונות באופן אינטנסיבי. היכולת להכיל את המטופלים בתקופת המשבר היא תוצאה ישירה של היכולת להיעזר במערכות הכלה שונות ורבות. זאת אחת הדוגמאות הברורות ביותר לקשר בין היכולת של המטפל להיעזר ליכולת שלו לעזור לאחר שבטיפולו. לאורך תקופת המשבר נעזרתי בטיפול אינטסיבי, הדרכה, מערכת תמיכה של חברים ומשפחה וכן בטיפולים אלטרנטיביים ופעילות ספורטיבית. כמו-כן, נעזרתי בהגנות אינטלקטואליות, כפי שבאות לידי ביטוי במאמר זה ובאחרים, וכן ביכולתי המקצועית לעזור לאחרים, דבר שנתן לי תחושת ערך, גאווה, תקווה ומשמעות בתקופות קשות.

מצב של משבר הוא מצב של דחק (stress) מתמשך. על-כן, בנוסף לצורך לצור איזון בין מערכות ההכלה השונות, יש מקום לפעילויות המפחיתות דחק. פעולות אלו הן רבות ומגוונות וכל אחד יכול למצוא את זאת המתאימה לו. בין הפעולות שנמצאו יעילות במיוחד להפחתת דחק ניתן לציין את מדיטציית הקשיבות (Mindfulness meditation), פעילות ספורטיבית, שמירה על שעות שינה, עיסוק בפעולות תחביב שאינן קשורות לעבודה או למשבר, צחוק, בילוי בטבע וכן פעולות נוספות המתאימות לאישיות המטפל.

סיכום

במאמר זה תיארתי את השפעתו של משבר בחיו האישיים של מטפל על יכולת ההכלה שלו בתוך המפגש הטיפולי. המשבר הוגדר כרצף של אירועים מיקרו-טראומטיים המצמצמים את יכול ההכלה של המטפל. המשגת המשבר והשפעתו על המטפל נשענת על יחסי המכיל-מוכל כפי שתיאר אותם ביון. תוארו גם תוצאות הקושי להכיל את המטופל, וביניהן תפיסת עמדה אומניפוטנטית על-ידי המטפל, ניתוק מהמטופל וכן הפיכת המטופל למושא ההשלכות של המטפל.

מקרה המבחן שבעזרתו המחשתי את הקושי של המטפל להכיל את תחושות המטופלים הוא נסיבות חיי כבן זוג לאישה חולת סרטן. כמו-כן, תואר אופן ההתמודדות עם השפעת המשבר על יכולת ההכלה בקליניקה והוצגה דרך חשיבה אשר מאפשרת צמיחה מתוך המשבר על-ידי הכרה באופן שבו הוא מקשה על הכלת מטופל מסוים בזמן מסוים במהלך הטיפול.

יש מקום להניח, הן על-פי ניסיוני האישי והן על-פי ניסיונם של אחרים, כפי שתואר במאמר, כי עבודה דרך (working through) הקשיים הרגשיים שהמשבר מציב בפנינו מאפשרת צמיחה רגשית הן אצל המטפל והן אצל המטופל.