גבולות בטיפול נפשי

מאמר זה פורסם באתר nrg ב-5 במרץ 2008 תחת השם "יש גבול"

כדי שטיפול נפשי יצליח צריך להקפיד על גבולות ברורים: לא יותר מ-50 דקות, לחיצת יד מנומסת בתחילת ובסיום הטיפול והקפדה על תשלום, גם אם הוא מינימלי. על גבולות חיצוניים המאפשרים להתיר גבולות פנימיים.

ההנחה כי מטרתו של הטיפול הנפשי היא לעזור לאדם להכיר את עצמו גוררת הנחה נוספת והיא שבאדם יש חלקים שאינם מוכרים לו שייחשפו ויתגלו במהלך הטיפול. כדי לעזור לאדם להעביר רעיונות, תשוקות, מחשבות, חרדות ומשאלות מהחלק הלא מוכר שבו אל החלק המוכר, מעודד אותו המטפל להגיד ככל העולה על רוחו, ולהניח בצד ככל האפשר את הצנזור הפנימי, את הגבול, השומר עליו מפני הלא מוכר.

הבקשה להוריד את הצנזור הפנימי והאישור להגיד ככל העולה על דעתו של המטופל, הייתה גם ההוראה של פרויד למטופלים שלו. אך מה שנשמע כל כך קל לעשייה הוא גם מפחיד. אנו פוחדים שמה שנגיד יפגע בנו, יפגע במטפלים שלנו או ביקירנו. אנו חוששים מהגילוי שלעיתים  אנחנו גם שונאים את יקירנו ואנו מתביישים במשאלות הכמוסות שלנו ובדימוי העצמי הלא מחמיא שאנחנו יוצרים לעצמנו.

כדי להיפגש עם אותם תכנים פנימיים המטופלים זקוקים למקום בטוח ומוגן ולמטפל שאפשר לתת בו אמון ולסמוך עליו. מה שיוצר את המקום הבטוח בטיפול הם הגבולות החיצוניים המאפשרים להתיר גבולות פנימיים וכתוצאה מכך להיפגש עם עצמנו, על כל חלקנו, אלה שאנו מכירים ואלה שאנחנו מצנזרים ומגבילים. גבולות המסגרת של הטיפול הם אלה שמאפשרים לטיפול להתקיים והשמירה של המטפל עליהם היא מה שיוצר את האמון של המטופל במטפל.

גבולות הזמן

הסיבה לכך ששעה טיפולית אורכת חמישים דקות, לא יותר ולא פחות, היא שרירותית אך היא זו שתוחמת את משך השהות המשותפת של המטפל והמטופל. פרויד טען שכדי שהאדם יחשוף את צפונות ליבו הוא צריך זמן ושאדם לא יכול להיכנס לחדר ומיד לספר את הדבר העמוק והנסתר שבלבו. שעה

עגולה לא אפשרה לפרויד לנוח ולהתכונן למטופל הבא ולכן הוחלט על חמישים דקות כאשר עשר הדקות הנותרות עד לתום השעה, נועדו להכנה לקראת המטופל הבא. כיום מטפלים רבים בוחרים לעצמם זמן רב יותר בין המטופלים שלהם או  מצמצמים את השעה הטיפולית לארבעים וחמש דקות.

גבולות המקום

לעתים שיחה בין מטפל למטופל יכולה להישמע כך?

– יש לי משהו נורא חשוב לספר לך…
– בבקשה אני מקשיב.
– אני לא יכול כאן, אולי נשב פעם אחת בבית קפה בשקט ואז יהיה לי הרבה יותר קל לספר
– מה הבעיה לספר כאן?
– תראה כאן זה שקט מדי/ קרוב מדי/ אינטימי מדי/ אתה מטפל רחוק כזה/ זה דרמטי מדי/ הכל כאן מקבל משמעות… למה אי אפשר בנינוחות, על כוס קפה…

בשיחה כזו אנו מגלים שגבול המקום, שמטרתו לשמור על המטופל ולעזור לו לספר דברים שעד כה צנזר, הופך להיות הסיבה שבגללה המטופל מרגיש שלא בנוח לספר. הבדיקה והבירור מדוע יש קושי לספר ולשתף בתוך גבולות המקום, יחשפו דברים שלעתים הם חשובים יותר מהסיפור עצמו.

גבולות המגע

מגע פיזי בין מטפל למטופל הוא מוגבל וכמעט אינו מתרחש בטיפול. היוצאים מן הכלל הם לחיצת יד בתחילה או בסוף השיחה או עזרה לאדם המתקשה לקום או לשבת על הכורסא. אם מטרת הטיפול היא לעזור לאדם להכיר את עצמו ואם אותו גבול חיצוני עוזר לו לשחרר את הגבול הפנימי, אז היענות לצורך של המטופל בקרבה פיזית, כמו חיבוק למשל, ופריצת הגבול החיצוני, זה האומר שאין מגע פיזי בין מטפל למטופל, לא תעזור לאדם להכיר בצורך הזה שהוא חלק ממי שהוא.

הסכנה בהפרת הגבול הזה היא רבה. אני לעולם לא יכול לדעת בוודאות איך ייחווה חיבוק שלי על ידי אדם אחר. מה שנראה מחזק, עוזר ותומך בשעת צרה לאדם אחד, יכול להיחוות כטראומטי ומפחיד על ידי אדם אחר. הגבול בין מצב אינטימי ותומך למצב מיני, יכול להיבחן רק כאשר גבול המגע נשמר. בטיפול נפשי עולות כמיהות ראשוניות וצרכים עמוקים. המטפל נמצא בעמדת כוח מול המטופל. גבול המגע וכן האמון של המטופל במטפל שלא יפר את הגבול לצרכיו, הכרחי לצורך השמירה על המטופל והצלחת הטיפול. איך נדע לזהות הפרה של הגבול בכל הנוגע למגע מצד המטפל? על האפשרות לזהות מעברי גבול אלו אפשר לקרא במאמר זה המראה מספר דרכים לזהות מצבים אלו.

גבולות התשלום

הסדר התשלום שנקבע בין המטפל למטופל בתחילת הטיפול הוא הגבול והוא זה שעליו יש להקפיד לאורך הטיפול. אין זה אומר שאי אפשר לשנותו ולהתאימו בהתאם למצב הכלכלי של המטופל אבל יש להקפיד על קיומו של גבול זה. הגבול הזה קובע שלא יתכן טיפול ללא תשלום. התשלום יכול להיות דחוי, חלקי, מסובסד, או כל אפשרות אחרת שמקובלת על שני הצדדים.

גבולות המידע

הסודיות שבה מתחייב המטפל בפני המטופל הבוגר, גבול המידע, היא חלק ממה שהופך את חדר הטיפולים למקום בטוח. המטפל מתחייב לשמור על סודיות של המטופל. יש כמובן מקרים קיצוניים ביותר שבהם החוק מחייב את המטפל להפר את הגבול הזה. אלו מקרים שבהם שמירת המידע שברשותו יכולה לפגוע באחרים. לכן אם מטופל מספר לי כי הוא אלים כלפי ילדיו הקטנים, אני מחויב בחובת דיווח, על פי החוק.

שומרים על הגבולות

הגבולות האלו נוכחים ונבדקים לכל אורך הטיפול ועוזרים להבין דרך ההתנגשות בהם דברים שונים על עולמו הפנימי של המטופל. המטופל לא אמור לדעת את כל הגבולות הללו מראש. בתחילת הטיפול נערך מעיין חוזה טיפולי בין המטפל למטופל, שבו רוב הדברים האלו מדוברים ומוסכמים. המונח "חוזה טיפולי" הוא המונח הטכני להסכם התקשרות ראשוני בין שני החלקים בקשר הטיפולי.

כל מערכת יחסים טיפולית היא מיוחדת ולכן יכולים להיות בה גבולות המיוחדים לה. עבודה עם קהל מטופלים שונה מצריכה גבולות שונים. כך לגבי עבודה עם ילדים, או עם אנשים שהתנאי לטיפול בהם יכול להיות טיפול תרופתי, או אנשים שהתנאי לטיפול בהם הוא שלא יפגעו בעצמם, בחדר או במטפל. כמגוון בני האדם כך מגוון הכללים והגבולות שמוסכמים בין מטפלים למטופלים, שמטרתם היא בראש ובראשונה לאפשר את הטיפול.

בדיקת הגבולות, הנשמרים או הנפרצים, מעלה ויוצרת משמעויות. השאלות לגבי הקושי של המטופל לקום אחרי חמישים דקות ולעזוב את החדר יכולות ללמד אותנו על הצורך שלו בעוד זמן או בעוד פגישה או ללמד אותנו על הקושי שלו לעזוב את המקום הבטוח של החדר לטובת העולם שבחוץ. המשאלה להיפגש בבית קפה יכולה לחשוף את הקושי באינטימיות בחדר או בכלל בחיים האישיים של המטופל. הקושי לשלם בתחילת החודש יכול להעיד על מצב החשבון של המטופל אך גם על ההרגשה שאינו זוכה לתמורה לכספו. הקושי של מטופלת לספר דברים אישיים ואינטימיים על עצמה מתוך חשש שאדבר על כך עם חברי המטפלים או אגחך עליה סביב שולחן השבת עם משפחתי יכול ללמד אותנו משהו על איך התייחסו אליה בעברה בקרב אלה שהיו אמורים להגן על האינטימיות שלה.

הגבול יוצר מערכת יחסים מיוחדת בין מטפל למטופל אך זו מערכת יחסים שאפשר למצוא לה מקבילות ממערכות יחסים אחרות כמו בין אם לתינוק, חבר וחברה, עובד ומעביד, אדון ועבד וכך הלאה.

להגיד שלום כשנפגשים ברחוב?

קיימים גבולות רבים נוספים:

• גבולות הכלי הטיפולי – השימוש בטיפול הנפשי במילים בלבד ולא במגע או באמנות כלשהי ככלי טיפולי.
• גבולות משך הטיפול – אנחנו יודעים מתי מתחילים, אבל מתי מסתיים הטיפול?
• גבולות האנונימיות של המטפל – המטופל מספר על עצמו ואת עצמו כל הזמן, אבל מה הוא יודע על המטפל?
• גבולות הפרטיות – האם להגיד שלום כשנפגשים במקרה ברחוב, במסיבה או באירוע משפחתי? האם למטופל מותר להתקשר למטפל כשרע לו? ואם כן אז באיזו שעה?
• גבולות הקשר עם מטפלים אחרים – עד כמה המטופל רוצה שהמטפל שלו ידע עליו ממקורות אחרים, כמו הרופא שלו, המטפל בשיאצו שלו או הרב שלו?

על שאלות אלה ואחרות בטורים הבאים.