על הקשר בין תקיפה מינית לשימוש בסמים

ליאורה בת 25, הגיע אלי לטיפול, כאשר היא סובל מהתקפי חרדה המופיעים בעיקר בערבים כשהיא לבד בבית. היא ספרה כי מעשנת סמים באופן קבוע וכי הדבר עוזר לה להירגע מעט מהתקפי החרדה. עוד היא מספרת כי ההתקף הראשון הופיע לאחר שנתקלה ברחוב במפתיע באדם שפגע בו מינית כאשר הייתה נערה בשנות התיכון. מאז הפגיעה לא ראתה אותו וכאשר נתקלה בו שוב, צפו ועלו בה תכנים הקשורים לפגיעה שעברה ושהדחיקה במשך שנים רבות. הסמים היוו אחת הדרכים בהם טשטשה את עצמה ובעזרתם עזרה לעצמה לא להרגיש ולא לזכור את שעברה.

ניתן לחשוב על תצורות מספר של חיבור בין שימוש בסמים לבין תקיפה מינית. הסמים יכולים להוות חלק מהתקיפה המינית כאשר נעשה בהם שימוש לצורך טשטוש קורבן. במאמר זה נעסוק בקשר כפי שהוא בא לידי ביטוי לאחר התקיפה וכן במהלך הטיפול.

מספר נתונים על הקשר בין תקיפה מינית בעבר לשימוש בסמים

מחקרים רבים הוכיחו כי קיים קשר בין פגיעה מינית בילדות לבין שימוש בסמים. בר גיורא ושלו (1), מצאו מספר מחקרים המראים קשר זה: דנקן וחב' (2) מראים כי נשים שעברו התעללות בילדות סובלות יותר מדיכאון, PTSD , והתמכרויות. מולן וחב' (3) מצאו קשר בין התעללות מינית לבין התמכרויות והתנהגות אובדנית. וילסינק וחב' (4) הראו כי התעללות מינית היא גורם סיכון להתמכרויות פסיכופתולוגיה ובעיות מיניות. וווידום וחב' (5) הראו כי הקשר בין התעללות בילדות לבין התמכרויות הוא מובהק כאשר הוא מבוסס על דיווחים רטרוספקטיביים. הקשר בין תקיפה מינית לבין התמכרות הוכח אצל נשים וגברים כאחד. נשים דווחו יותר מגברים על ההתעללות שעברו (6).

הסברים לקשר בין תקיפה מינית להתמכרות לחומרים ממכרים.

הענשה עצמית:

אפשר לראות את השימוש כהענשה עצמית של הנפגעת את עצמה (7). הענשה הבאה כתוצאה משנאה עצמית אותה חשה הנפגעת. הסם מהווה דרך של תקשורת בין הנפגעת לחלק השנוא בה, שנוצר עקב הפגיעה המינית. החלק הזה הוא תוצאה של ההרגשה כי היא אשמה, מלוכלכת, מגעילה וחסרת ערך. זהו הזעם המופנה פנימה כהרס עצמי במקום החוצה כלפי התוקף.

דיסוציאציה:

אנו יודעים כי אחת מהתוצאות של הפגיעה המינית היא הדיסוציאציה, הניתוק ההגנתי של הנפגעת מרגשותיה זיכרונה או גופה. השימוש בחומר הממכר מעלה את התחושות המתייחסות לאותו חלק שנוא מנותק ומתקשרות איתו.

השגת שליטה:

אקט התקיפה המינית הוא אקט של לקיחת שליטה ושל אובדן שליטה מצד הנפגעת . כחלק מההשפעה של התקיפה אפשר לציין את חוסר היכולת של הנפגעת לשלוט על רגשותיה דבר שבא לידי ביטוי בהתפרצויות כעס וזעם או בכי כהצפה רגשית. השימוש בחומר ממכר יכול להפוך לנסיון של הנפגעת לנסות ולהשיג שליטה על רגשותיה (8).

יציאה מהבדידות:

השימוש בחומר ממכר יכול לשמש גם כדרך להתגבר על בדידות הנובעת מקושי ביצירת קשרים חבריים וזוגיים וקושי באינטימיות. הסם או האלכוהול משמשים כדרך למלא את הריק הנוצר בבדידות ועוזר להתגבר עליו (7). החומר הממכר מאלחש את החרדה הקשורה לקרבה הפיסית הופך להיות הכרחי בשעת ניסיון לקיום יחסי מין, דבר המגביר את התלות בו(9).

טיפול עצמי:

החומר הממכר משמש גם כתרופה או כתחליף לתרופה. הנפגעת תזהה את הסם כחומר אשר גורם להרגעה ותחושה נעימה אם כי לזמן קצר ותשתמש בו כ  – SELF MEDICATE  10))
חשוב להזכיר את ההסבר הגנטי הטוען לנטייה מוקדמת להתמכרות אצל מכורים, הסבר זה הוא היחיד שלא רואה את הקשר בין התקיפה המינית לבין ההתמכרות. הסבר נוסף שלא רואה את הקשר הישיר הוא הסביבתי הטוען כי השימוש בסם או באלכוהול הינו תוצאה של הנורמות הנצפות על ידי האדם מקטנותו בבית גידולו ונתן להוכיח את התורשה הסביבתית של ההתמכרות.

טיפול במכורים/ות שעברו תקיפה מינית

רקע:

מחקרים הראו כי טיפול מוקדם בנפגעים תרם להתקדמות הטיפול ולשיקום הנפגע (11). הטראומה זוכה לעיבוד בטרם החלו תוצאותיה ארוכות הטווח, כגון דיכאון התנהגות עבריינית, התמכרות, ירידה בדימוי העצמי, הידרדרות בלימודים, התנתקות מחברים ומשפחה, מחשבות אובדניות וייאוש להשפיעה.

לצורך הבנה ראשונה של נושא הטיפול בתקיפה מינית יש צורך בהבחנה בסיסית בין מקרים בהם קרתה התקיפה לפני זמן קצר לבין האם קרתה בעבר. עוד הבדל חשוב הוא בין טראומה חד פעמית לטראומה מתמשכת, האם אותה נפגעת עברה מספר מקרים של תקיפה מינית על ידי אותו אדם או על ידי אנשים שונים, או אם נפגעה פעם אחת.
אם מדובר במקרה חד פעמי שקרה לפני זמן קצר ניתן לאמץ את השיטות הנפוצות לטיפול בטראומה הידועות לנו.
במקרה שהטראומה קרתה בעבר יש צורך בטיפול ארוך יותר הלוקח בחשבון את הנזק המצטבר של האירוע הטראומתי על הפונה.

מחקרים הראו כי נשים פונות לעזרה בגין בעיות נלוות כגון דיכאון או התמכרויות ופחות עקב התקיפה המינית שעברו. אצל נשים מכורות כמו גם לא מכורות קיים קושי לדבר על הפגיעה שעברו וכן הן נמנעות או מתקשות להגדיר את התקיפה כתקיפה (12). כמו כן הן מתקשות לקשר בין התקיפה המינית לבעיות שאיתן הן מגיעות לטיפות קרי דיכאון או התמכרות או דבר אחר .

שלבים בטיפול:

אין הכוונה בסקירה כה קצרה לתאר את הטיפול בנפגעים ונפגעות תקיפה מינית. אמנה כאן מספר שלבים בטיפול, כפי שמופיעים אצל הרמן (13), וזאת רק בכדי להתמקד בדילמות העולות מטיפול בנפגעות ונפגעים מכורים.
כל התקדמות בטיפול היא ספירלית, נקודות שהופיעו ונעלמו חוזרות ובאות שוב במובנים עמוקים יותר הן מבחינת ההכרה והן הרגש.  השלבים הם תאור סכמטי של תהליך ארוך מאד ומשתנה תדיר:

הצעד הראשון הטיפול בנפגעת חייב להיות יצירת סביבה בטוחה שתאפשר לנפגעת לשוחח על הפגיעה ולחשוף אותה. בכדי לצוק סביבה בטוחה נדרשת מידה רבה של אמון בין הנפגעת למטפלת. אפשר לומר כי עצם יצירת הקשר הטיפולי הוא מטרת הטיפול, זאת בגלל הליקוי והקושי הרב ביצירת קשרים אצל הנפגעת. תפקיד המטפל: להיות שומר מכיל ומאפשר ועוזר ביצרת האמון.

לאחר בניית הקשר הראשוני רצוי לגעת בנושאים הקשורים לבושה. המטרה היא לאפשר לנפגעת להתמודד עם רגשות שליליים שמפנה כלפי עצמה ולהחליפם באחרים חיוביים יותר שבהם יש לה ערך עצמי. תפקיד המטפל בשלב זה הוא מתן לגיטימציה לתחושת הבושה והכלתה.

כאשר יורדת הביקורת העצמית והשנאה העצמית מתפנה המטופלת לספר את פגיעתה באופן מלא יותר, מה שמאפשר קשירת קשר בין העבר להווה. אשרור הטראומה והפיכתה לאירוע שקרה באמת עוזרים לשקם את תחושת השליטה ששל הנפגעת. שלב זה נקרא ע"י הרמן שלב ה"זכרון והאבל" בשלב הזה חוזרת הנפגעת ומתארת את מה שקרה לה תוך כדי עיבוד רגשי של האירוע והרגשות הנלוות אליו. אותו עיבוד רגשי הוא מתן לגיטימציה לרגשות הקשורים באירוע והאפשרות לבטא אותם בסביבה בטוחה. המטרה של הדיבור על האירוע הוא להפוך את האירוע הטראומטי לחלק מהנרטיב של ההיסטוריה של הנפגע. תפקיד המטפל להיות עד מאזין נוכח.

לאחר העיבוד הרגשי יש מקום לאינטגרציה נוספת של האישיות הכוללת את החומר המעובד ופיתוח יכולת התמודדות אחרות מול המציאות, וזאת במישורים שונים של יחסי אנוש ושל מסגרות תעסוקה מושמעות. תפקיד המטפל להיות מלווה ותומך ומעצים.

מתי לטפל במה?

אחת הדילמות המדוברות בנושא הטיפול במכורים שחוו תקיפה מינית היא השאלה מתי לטפל במה ?

מתוך בדיקה אישית שלי את החומר העוסק בטיפול בנפגעות ונפגעי תקיפה מינית אשר משתמשים בסמים ראיתי כי: כאשר הממליצים הם אנשי הגמילה מסמים נמצא מודלים המדברים על ניקיון מסמים כתנאי הכרחי לטיפול בנושא הטראומה המינית וזאת מתוך הסברה כי אין ערך לעיבוד רגשי כאשר מדובר באדם תלותי בסמים 14)). Briere  (8) אפילו מציעה לחכות כשנה לאחר הגמילה לפני הנגיעה בנושאי הטראומה המינית.  גישה זאת משותפת גם לפסיכיאטריה הרואה בשימוש בסמים מחלה כשלעצמה ולא סימפטום.

לעומתם אנשי הטיפול בנפגעות ונפגעים מראים כי אי ההתייחסות לתקיפה מהווה גורם לנסיגה חזרה אל הסם ולכן יש טעם בהתייחסות לפגיעה עוד בשלבי הגמילה. לפעמים אין ההמתנה לניקיון מהסם אפשרית עקב זיכרונות טראומתיים חוזרים אשר יכולים לגרום להתפרצויות כעס ולהגברת הדיכאון דבר שיכול לגרום לחזרה לשימוש בחומר הממכר (7).

ברצוני להציע כי עיבוד החומר הטראומטי והגמילה מהשימוש מתחלפים בין חזית לרקע בהתאם לשלב שבו נמצא הפונה:

1. מקום התקיפה בשלב הגמילה: בשלב הגמילה, התקיפה נמצאת ברקע כגורם המקשה על הגמילה. ההתגברות על הסם יכול להיות שלב ראשון בהתמודדות עם הטראומה ולקיחת אחריות על החיים. על ידי הפסקת השימוש והתמודדות עם הגמילה מפתחת הנפגעת יכולת לשמירת גבולות, בקורת עצמית, ערכה העצמי עולה והיכולת לטפל בנושאים עמוקים מתאפשרת (7). בשלב זה התכנים הקשורים לטראומה יועלו רק בהקשר לגמילה ולא בהקשרים רחבים יותר כמו יחסים בין אישיים.
2.  מקום הגמילה בשלב עיבוד הטראומה: בשלב עיבוד הטראומה תשמש הגמילה והשימוש בחומר הממכר כרקע  בעוד התקיפה תהיה במרכז. אם קודם בשלב הגמילה הייתה התקיפה מה שהקשה על הגמילה – הרי כאן עכשיו הגמילה ותוצאותיה הם אלו המקשים על עיבוד הטראומה.

הריקוד:

אחד הנושאים החשובים ביותר בעבודה עם נפגעות תקיפה מינית שמכורות לסמים או לאלכוהול הוא הריקוד בין התכנים של האונס לתכנים של ההתמכרות והגמילה. על המטפל לנסות לדעת מתי לפנות לתקיפה המינית כגורם וכמניעה ומתי להתייחס לחומר הממכר כמוטיבציה לפעולה.

הטיפול נע בין שתי הנקודות של התקיפה המינית והשימוש בחומר ממכר כאשר המטפלת עוזרת לנפגעת להתמודד עם התכנים הקשים הקשורים לפגיעה מבלי לחזור לשימוש. המטרה כאן היא להעביר את המיקוד מצריכת החומר הממכר לעסוק בטראומה. חלק מהטיפול הינו ברור סיטואציות אשר הרגש העולה מהן כמו גם המחשבות הנלוות להן יכולים להביא לחזרה לשימוש. איתור הנקודות להללו ולמידה להתמודד איתן יכולים לעזור מפני חזרה לשימוש. הקושי כאשר מדובר בנפגעת תקיפה מינית הוא שאותן נקודות מהן צריכה הנפגעת להיזהר הן גם אלה אותן צריך לברר בטיפול. מצב זה דורש תשומת לב טיפולית רבה ורגישות באשר ליכולת של הנפגעת להתמודד עם המצבים המסוכנים.

ספרות

1. 
בר גיורא, נ., שלו, א., השפעותיה של התעללות בשנות הילדות על פסיכופתולוגיה במבוגרים. "שיחות", כרך ט"ו, חוב' מס' 3 , יוני 2001.
2. 
 Rosenberg S.D.. Drake R.E. Mueser K., New directions for treatment research on sequelae of sexual abuse in persons with severe mental illness. Violence Vict., Summer, 11(2). 1996.
3. Green A.H., Comparing child victims and adult survivors: Clues to pathological of child sexual abuse. J. Am. Acad. Psychanal., Winter, 23(4): 655-670, 1995.
4. Davies Netzley S., Hurlburt M.S Hough R.L., childhood abuse as a precursor to homlessness for homeless women with severe mental illness. Violence Vict. Summer 11(2). 1996.
5. Young E.A., Ableson J.L., et al., childhood adversary and vulnerability to mood and anxiety disorder. Depress. Anxiety, 5(2): 66-72,1997.
6. Root, M. P. (1989). Treatment failures: The role of sexual victimization
in women's addictive behavior. American Journal of Orthopsychiatry, 59,
542-549.
7. 
Evans, S., & Schaefer, S. (1987). Incest and chemically dependent women:
Treatment implications. Journal of Chemical Dependency Treatment, 1, 141-173.
Finkelhor, D. (1986). A source book on child sexual abuse. Newbury Park,
CA: Sage.
8. 
Briere, J. (1989). Therapy for adults molested as children: Beyond survival.
Mexico: Springer.
9. Bruckner, D. F., & Johnson, P. E. (1987). Treatment for adult male victims
of childhood sexual abuse. Social Casework, 68, 81-87. Cavallin, H. (1966).
Incestuous fathers: A clinical report. American Journal of Psychiatry,
122,1132-1138.
10. 
Summit, R. C. (1983). The child sexual abuse accommodation syndrome. Child Abuse & Neglect, 7, 177-193.
11. Porter. E. (1986). Treating the young male victim of sexual assault. Syracuse, NY: Safer Society Press.
12. NELSON-ZLUPKO,  DORE,  KAUFFMAN,  KALTENBACH,  Journal of Substance Abuse Treatment, Vol. 13, No. 1, pp. 51-59, 1996.
13. הרמן. ג'ודית לואיס. טראומה והחלמה. עם עובד. 2001.